新技术新项目申报表.docVIP

大理大学第一附属医院 医疗新技术、新项目准入 申报表 新技术项目名称： 项 目 负 责 人: 科 室: 申 报 日 期: 大理大学第一附属医院医务部印制 填表说明 1、填写申报表，要求学风严谨、实事求是、认真仔细、表达明确、言简意赅。一律用碳素墨水钢笔签名，字迹要求工整，清晰易辨。 2、外来语要求同时用原文和中文表达。第一次出现的缩写词，须注明全称。 3、各栏空格不够时，请自行加页。项目负责人为整个项目的主要负责人，项目主要成员原则上要求亲笔签名。 4、本申报表所在科室审查签署意见并加盖科室公章后，报医务科。 医 疗 新 技 术 项 目 名 称 项 目 水 平 A．国际先进水平 B.国内先进水平 C .省内先进水平 项 目 负 责 人 姓 名 性 别 出 生 年 月 专业技术职务 学 位 毕 业 学 校 参 加 该 项 目 的 主 要 成 员 含 负 责 人 姓 名 年 龄 专业技术职务 项目中具体分工 签 名 一、技术的基本情况 技术原理： （包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等） 2.技术在国内外的应用和准入情况： （包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况） 3.技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较： （需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑） 二、申请开展该项技术的必要性与可行性 1.开展该项技术的必要性： （包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等） 2.新技术应用方案： （包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施） 3.学科、人员及设施、设备条件： （包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等） 三、技术临床应用效果评价 临床应用效果评价的方法与指标： 四、申请开展该项技术的科室及医疗机构的承诺 如获准该项新技术在本科室进行临床试用，本科室郑重承诺： 1、严格按照《大理学院附属医院医疗技术临床应用准入管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。 2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。 3、如试用期间发生《大理学院附属医院医疗技术临床应用准入管理办法》第十八条所规定情形的，立即暂停临床试用并书面上报医务科。 应用科室负责人签名： （科室印鉴） 年 月 日 科室 意 见 主任签字（公章） 年 月 日 医疗 专 家 委 员 会 评 审 意 见 公 章 年 月 日 备注