室性心律失常的治疗现状及进展.ppt

室性心律失常的治疗现状及进展 21世纪初在心律失常方面仍有两大难题摆在我们面前，有待研究解决。其一是房颤，其二是以顽固性室速为首的室性心律失常。尤其后者，因为顽固性室速的致死率太高。 前1～2年大家都称之为恶性室性心律失常，包括了：室颤、室扑、扭抟型室速、多形性室速、单形性室速但其室率很快＞230次／分，持续性室速，特别伴有血液动力学障碍。这种称呼对治疗有积极性，但近来从医疗保险等方面考虑，上述这些内容其核心部分是各种严重室速，最近大家称为顽固性室速有其道理。 1.评价药物疗效的国际分类方法 Ⅰ类： 非常好，有明确的证据证实其安全有效，明确推荐采用。 Ⅱa类：可接受，安全、有用，有好至很好的证据支持应用。 Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证 据支持应用。 未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。 Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。 2.室性早搏 室早由于其病因不同，其治疗方法及预后很大差异，故应进行危险分层治疗。 几经详细检查和随访能明确患者系不伴有器质性心脏病的室早，即便动态心电图发现有频发室早，或少数多形、成对、成串室早其预后一般亦良好，这种患者不需要常规抗心律失常治疗。为了解除其精神紧张可应用镇静剂或小剂量β－阻滞剂，其治疗终点是缓解症状而并非减少室早的数量。个别患者迫切要求服药则可应用美西律或普罗帕酮。 对伴有器质性心脏病的室早，除了注意其复杂程度（多形、成对、成串）的室早，心功能程度（左室射血分数），晚电位，心律变异分析等进行危险分层。更重要的是注意病因，若系心肌梗死后的室性早搏，我们则按照CASTI及CASTⅡ临床试验结果进行治疗，如抗心律失常药物Iｃ（氟卡胺，恩卡胺等）及莫雷西嗪均不能选用，因为已经证实用这些药物患者比安慰剂其死亡率反而高得多。我国学者诸骏仁等对非心肌梗死后的器质性心脏病中应用普罗帕酮、莫雷西嗪、美西律治疗室早结果疗效均较好分别为66.8％、72.7％、64.2％，并且均比较安全，致心律失常不多见，具有一定安全性，值得推荐应用。 国际Toe等大规模试验对心肌梗死后的室性早搏（包括复杂室早）应用Ⅲ类抗心律失常药物特别是胺碘酮可使总死亡率明显下降，特别是伴有心功能不全的患者，因此评价属Ⅱa，但索他洛尔短期疗效较好，但长期疗效尚待进一步证实，加上索他洛尔对梗死后室早有1～2％患者出现出现扭抟型室速，也影响对它的疗效评价属Ⅱb。 3.非持续性室速 器质性心脏病伴发非持续性室速常是恶性心律失常的先兆。这是很常见的一种类型。若有条件可作电生理检查及选择药物，但临床上常是迅速发生的病因和诱因需处理，此外纠正心衰、电介质紊乱、洋地黄中毒等，首先应用β－受体阻滞剂有助于减少发作及防止猝死。若室速发作频繁者则按照持续性室速处理。 4.持续性室速的治疗 4.1.终止持续性室速的治疗 1. 血液动力学不稳定者，立即同步电抟复。 2. 血液动力学稳定者，允许选用药物终止发作。 (1) 利多卡因，首选用于AMI并发的室速，其他病因的室速疗效不及AMI高。 (2) 普鲁卡因胺：15～20分钟内静推6～13mg/kg负荷量，2~6mg/分静滴，在24小时内总量1000～2000mg，用于非缺血性室速疗效好。评价属Ⅱa。 (3) 胺碘酮：10分钟内静推150mg，以后1mg/分静滴6小时，0.5mg/分静滴18小时，24小时用量2000～3000mg，可用于器质性心脏病并发室速或心功能不全伴室速评价属Ⅱa。 (4) 索他洛尔：静脉用药可采用1～5mg/kg的剂量，以10mg/分的速度静注。需注意其低血压和促心律失常作用，特别是扭抟型室速，心功能不佳者宜慎用。评价属Ⅱb 4.2.长期预防用药 1. 有症状者: 常用β－阻滞剂，如无效，则可选用胺碘酮（有器质性心脏病者），个别可选用晋罗帕酮（无器质性心脏病者）。 2. 心脏有心梗异常，猝死高危者： 　a. Ⅰ类药物不选为长期预防用药。 　b. 按经验应用胺碘酮，优于电生理指导下抗心律失常药物选择。 　c. 植入埋藏式心脏转复除颤器（ICD）优于胺碘酮，持续性室速，EF＜0.35者，植入ICD为首选，持续性室速，EF正常者，胺碘酮与ICD取得相似的结果。在猝死防治中不能应用胺碘酮才考虑短期选用索他洛尔、普鲁卡因胺、美西律等。心肌梗死后长期应用β－阻滞剂有助于降低猝死率。 5.特发性室速 本病不合并器质性心脏病，发作时有特征心电图图形，而可分为起源于右室流出道，及左室流出道。 1. 发作时治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米，普罗帕酮、β－受体阻滞剂、腺苷，或利多卡因；对左室特发性室速首选维拉帕米静注。 2. 特发性室速可用射频消融根治，成功率很高。 6.多形性室速及扭抟性室速 多形性室速