心律失常房颤教学查房教案.docVIP

湖州市第一人民医院 临床教学查房记录 科室　心介内科（16病区）　　　　　　　　　　　　　　　 2016年7月26日 时间 开始时间 7:30 主持人 张诗吟 记录人 张诗吟 结束时间 9：30 职 称 主治医师 参加人员 见签到单 患者患者姓名 张素云 性别 女 年龄 76 入院时间 2017年7月15日 住 院 号 0585903 床号 59 住院诊断 心律失常：阵发性房颤 简要病史 1、张素云，女，76岁，个体户。因“ 反复胸闷心悸5余年，再发伴加重半月。 ”于2017-07-15入院。 2． 患者5年前无明显诱因下出现胸闷心悸伴四肢乏力，活动后加重，休息后缓解，多次我我院住院治疗，最近于2017.01.05.-2017.01.10在我院住院治疗，诊断考虑：1、冠状动脉粥样硬化心脏病 心律失常：阵发性房颤 心功能Ⅲ级2、高血压病 高血压肾病 慢性肾脏病2期 肾性贫血及巨细胞性贫血，对症治疗好转后出院，长期服用“美托洛尔缓释片 半片 1天1次”。半月前无诱因下出现阵发性心悸胸闷不适，今日患者心悸发作持续，休息后未缓解，为求进一步诊治来我院，门诊拟“心律失常 房颤”收住入院。 3、既往体质尚可，冠心病、高血压、糖尿病病史如前述，自述有“慢性肾炎”病史20余年，未服用相关药物，具体不详。 4、体查：体温37.2℃，脉搏111次/分，呼吸20次/分，血压126/64mmHg。神志清，精神可，五官端正，颈软，颈静脉无怒张，肺部听诊呼吸清，未及明显啰音，心率145次/分，心律绝对不齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，病理征未引出。 5、辅查：暂缺 1、讲解重点体检方法。 （1）什么是房颤的“重点查体”？ 【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性心脏体格检查。 （2）心房颤动“重点查体”的内容和顺序？ 【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、循环系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。 2、对病历存在问题提出意见：如现病史、心脏循环系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。 3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题 4、提出本次查房的治疗意见，解释原因 （三）查房的教学内容 1、提问住院医师：房颤常见的原因？ 【解答】：房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性 肺部疾病、心力衰竭、 心肌病、 先天性心脏病、 肺动脉栓塞、甲亢、 心包炎等等，与饮酒、 精神紧张、 水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其它类型心律失常。 2、提问住院医师：房颤常见的临床表现？ 【解答】：房颤常见的临床症状包括： （1）心悸：感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累； （2）眩晕：头晕眼花或者昏倒； （3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服； （4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。 3、提问住院医师：房颤的检查及其特点？ 【解答】：根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要 心电图检查，简单易行；但是对于房颤短暂发作者难以扑捉到的患者，需要进行 动态心电图等检查。 心电图表现：P波消失，f波出现，频率350-600次/分，心室率极不规则，通常为100-160次/分，qrs波形态增宽或正常。 4、提问住院医师：房颤的疾病危害？ 【解答】：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓， 血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致 脑栓塞（中风）、肢体 动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。房颤患者 脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、 左心房扩大、年龄超过65岁等。房颤时心房收缩功能丧失和长期 心率增快可导致心力衰竭，增加死亡率（正常人的2倍）。 5、提问住院医师：房颤的治疗目的？ 【解答】： 房颤治疗目的包括：（1）恢复 窦性心律：是房颤治疗的最佳结果。只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗房颤的目的；所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。（2）控制快速心室率：对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。（3）防止血栓形成和中风：在房颤时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和中风的发生。对于某些疾病如甲亢、 急性酒精中毒、药物所致的房颤，在祛除病因之后，房颤可能自行消失，也可能持续存在。 6. 提问住院医师：房颤的治疗有哪些？ 【解答】：药物治疗：目前药物治疗依然是房颤