PDCA之麻醉单书写标准格式.docVIP

\\ 吉安市第一人民医院 麻醉记录单书写合格率PDCA记录表 2017 年度 科室： 麻醉科 参与者 科室质量与安全管理小组 方 法 运用PDCA质量管理工具展开调查与改进 整改项目名称 提高择麻醉记录单书写合格率 个案整改分析 √ 多案例系统分析 问题描述： 麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年3月份麻醉科手术室共117例，而麻醉单书写合格105份，合格率为率为90%，与我院麻醉质量控制指标中麻醉单书写合格率100%的要求差距较大。“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。 原因分析： 1. 麻醉记录单少数存在缺项； 2. 少数麻醉记录单字迹不够工整； 3. 用药、输液使用名称不规范； 4. 监测数值、时间数值不够精确； 5. 科部分病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录过于简略，不能全面的反映对患者的麻醉前评估和麻醉处理过程； 计划（Plan） 一、目标：麻醉记录单书写合格率100%。 二、计划内容： 1. 加强麻醉医师对麻醉记录单书写的规范的学习，强化其责任心； 2. 规范麻醉记录单书写格式； 3. 统一麻醉记录单书写相关内容； 4. 制定合理章程。 三、计划实施时间： 2017-4-1至2016-10-31 实施（Do） 1. 科室需制定相关规范，明确医疗文书质量的责任人，制定相应奖惩措施； 2. 科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行； 3. 科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉相关文书书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。 4. 在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励，提高各医师认真填写记录单的积极性； 5. 明确记录单上的输液需填写规范名称，并以对齐方式标明输液起始时间； 6. 明确手术结束时间为停,麻醉相关操作的时间（如气管插管）； 7. 科室坚持在交接班时，反应本班麻醉记录单书写合格情况，严格签名，科领导定期检查。 检查（Check） 1. 通过对麻醉记录单书写相关制度学习加强麻醉医师的责任心。 2. 科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。 3. 随即抽麻醉记录单查看内容及效果。 处理（Act） 一、标准化：统一学习麻醉记录单书写规范（有附件）。 二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少“书写不规范麻醉记录单”的发生。 三、持续改进建议：进一步细化麻醉记录单书写内容，完善麻醉记录单书写。 整改后持续追踪监控数据 月份 3 4 5 6 7 8 9 10 麻醉记录单书写合格率% 90 92 95 96 98 99 100 100 一、“麻醉记录单书写合格率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图 图1：根本原因分析 二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表1。 表1：计划表 “提高麻醉科麻醉记录单书写率”的任务执行甘特图 　 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 开会探讨 　 　 　 　 　 　 　 　 自查 　 　 　 　 　 　 　 　 实施执行 　 　 　 　 　 　 　 　 督促检查 　 　 　 　 　 　 　 　 分析 　 　 　 　 　 　 　 　 三、执行一段时间后，与以前年度进行数据对比分析。 2017年3-10月份术前麻醉访视率比较分析 2017年3月份麻醉记录单书写合格率比较分析 主管(职能)部门检查、反馈及持续改进 （2017年4月） 检查日期 2017年4月3日 主要检查内容 麻醉相关医疗文件书写 医疗质量存在问题 （1）麻醉记录单少数存在缺项； （2）用药、输液使用名称不规范； （3）监测数值、时间数值不够精确； 改进措施 （1）科室需制定相关规范，明确医疗文书质量的责任人，制定相应奖惩措施。 （2）科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行； （3）科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉相关文书书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。 成效评价分析 经过科室多次进行医疗文书质量检查与整改，我科医疗文书质量一定的提高 主管(职能)部门