黄蔚-产科合并症麻醉处理原则.ppt

产科合并症麻醉处理原则 四川大学华西第二医院麻醉科 黄蔚 妊娠合并症分类 产科并发症 妊娠合并非产科并发症 产科并发症的麻醉处理 产科并发症： 异常胎位及先露、肩难产和多胎妊娠 妊娠高血压综合症 产科手术病人血液凝固异常和血红蛋白疾病 产前和产后出血 异常胎位及先露、肩难产和多胎妊娠 持续性枕后位 分娩特点： 胎头不能很好的适应骨盆的径线使产程延长、下降停止宫颈扩张缓慢 枕部对后方的骶神经施以较大压力，导致严重背痛 自然分娩需要更大的子宫及腹肌力量 麻醉处理： 镇痛：持续硬膜外低浓度局麻药 0.0625%~0.15%布比卡因+芬太尼1.5~2 μg/ml,输注速度 10~16ml/h 如需产钳助产则需完全的麻醉和会阴松弛，高浓度局麻药通常使用1.5~2%利多卡因10~15ml腰部硬膜外注射即可达到。 鞘内用药：利多卡因40~60mg或布比卡因7.5mg 臀位 可能发生的问题： 脐带脱垂、阴道助娩发生围产儿创伤、胎头崁顿、剖宫产时难以取胎 麻醉处理： 硬膜外麻醉下分娩2%利多卡因使会阴松弛 硝酸甘油使子宫松弛（400 μg为1单位，每50~100 μg/ml静脉推注50~200 μg或舌下喷服400 μg ） 卤素吸入使子宫松弛 剖宫产时区域麻醉和全身麻醉均可，但要保证子宫松弛，紧急情况下最好全身麻醉 外倒转术（ECV)的麻醉处理： 主要是使用子宫松弛剂，一般不推荐使用麻醉，以防掩盖由于过度加压导致的损伤及子宫破裂。 有资料报道硬膜外麻醉下行ECV可提高成功率；也有报道不能提高成功率 要使用麻醉行ECV应在手术室超声指引和胎儿监护下进行，同时还应有随时剖宫产准备。 肩难产 可能发生问题： 因脐带受胎儿腹部挤压而导致胎儿窒息 处理：盆底充分松弛 麻醉处理： 如有硬膜外导管2%利多卡因会阴松弛 在具备诱导药物、气管插管和通气设备下以琥珀胆碱放松会阴 全麻下急诊剖宫产 多胎妊娠 需要麻醉的可能因素： 倒转术、臀牵引、中位产钳分娩 麻醉考虑： 硬膜外分娩镇痛是合理的选择 充分的会阴部麻醉可防止母体非自主的分娩及经未完全扩张的宫颈分娩较小的胎儿 麻醉下产钳助产较为容易 较多医生愿意在麻醉下行内倒转和牵引术。但同时需子宫松弛 偶尔硬膜外麻醉不能使会阴部肌肉松弛麻醉医师可以用硫喷妥钠+琥珀胆碱气管插管。在这种情况下不一定需要卤素吸入，因为Piper产钳不需要子宫松弛而需要会阴部肌肉松弛 在臀位分娩中，子宫下段收缩可妨碍后出胎头下降。应用硬膜外麻醉使会阴部肌肉松弛，硝酸甘油松弛子宫有助于分娩。若上述方法失败，可以进行全身麻醉吸入卤素 完全性臀牵引所需的宫内操作可在宫缩间期进行。 硬膜外麻醉、硝酸甘油、卤素吸入行全身麻醉均可 妊娠高血压综合症 根据对终末器官的影响妊娠高血压综合症分为： 妊娠高血压：妊娠20周后或者产后早期发生高血压，且在分娩后3个月内恢复正常血压。不伴有终末器官疾病 先兆子痫：高血压伴肾损伤 轻度（舒张压＜100mmHg) 重度（舒张压＞100mmHg) 子痫：高血压伴肾和中枢神经系统损伤 HELLP：高血压伴血液学改变和肝脏损害 病理生理改变： 心血管高动力状态 血容量减少 血浆蛋白降低导致胶体渗透压降低 血小板减少，凝血功能障碍 肝、肾功能障碍 中枢神经系统反应性高升 治疗原则： 控制高血压、防止癫痫发作、终止妊娠 麻醉处理 麻醉前评估： 应对疾病的严重性、相关特征及系统变化进行详细的评估。包括气道、液体容量及血压控制情况。检查应有血常规、肝肾功能、凝血功能检查 麻醉选择 椎管内阻滞不是妊高症的禁忌。使用椎管内阻滞必须有近期的血小板计数，凝血功能检查 全身麻醉在紧急剖宫产，无充足时间实施区域阻滞或有区域麻醉禁忌症时使用。 椎管内阻滞 硬膜外分娩镇痛： 第一产程：小剂量（6~10ml)稀释局麻药开始阻滞麻醉。如果血压稳定可重复使用追加剂量的局麻药或加用阿片类的稀释局麻药（0.0625%布比卡因+芬太尼1~2μg/ml)，全程镇痛。 第二产程：给予足够的局麻药，以确保会阴的完全镇痛，以防止产妇在第二产程出现难以控制下坠感，从而引起心血管和中枢神经系统突然变化。同时可使早产儿或新生儿的分娩危险降到最低，也利于助产。 椎管内阻滞补液问题： 阻滞前补液必须慎重，因为胶体渗透压降低和毛细血管内皮损伤很容易引起母体肺水肿。 分娩镇痛阻滞平面T10，如产妇无腹水500ml平衡液一般可以预防低血压。 剖宫产阻滞平面要求T4就需要大量补液。轻度先兆子痫1-~2L平衡液足够 重度先兆子痫单纯快速输入晶体不足以预防低血压，并会引起母体肺水肿。这些病人在阻滞前给予1000m