新增功能类别人工心律调节器健保部份给付说明书之一.doc

病歷委員會 西元2014/09/11審核制定通過 MR-27-46 澄清綜合醫院 保險對象使用健保部分給付特殊材料說明書 病歷號碼: 性別:男?、 女 ? 出生日期:西元 年 月 日 姓 名: 門/急診?、住院? 床 號: 品項代碼 中文品名 英文品名 醫院 單價 A 數量 B 醫院 總價 C=A*B 健保支付單價 D 保險對象負擔費用 =C-(D*B) FHP01EFTDRBK 艾飛塔植入式心律調節器 Effecta DR Implantable cardiac pacemaker without lead 121,983 1 121,983 93,833 28,150 使用原因： 因醫療需要且符合健保署已納入給付同類特殊材料之適應症及使用規範，經醫師詳細說明並充份瞭解後，自願使用較昂貴且未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料。為減少保險對象之負擔，由健保署按已納入給付同類特殊材料之支付金額支付，其餘差額同意由立同意書人負擔。 產品特性： 1.本產品與脈搏刺激隔離，裝置單獨執行自動量測低於閥值阻抗，以檢查導線是否運作正常。 2.全自動測量P