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方剂学 31 邓中甲 上一节课讲到白虎汤。白虎汤是清热生津的一个基础方。 竹叶石膏汤 竹叶石膏汤是常用方。性质来讲是个常用方，这个方是根据白虎汤加减变化而来的。是针对了白虎汤证这种气分大热，伤津耗气，同时引起胃气不和这个证候而设的。从竹叶石膏汤的证候分析来看，它一般用于暑病，或温热病，或者伤寒入里，入阳明以后，阳明经热，这类病到后期，气分之热还在，已经达到气阴两伤，从正气来说，气阴两伤的程度。所以从病机分析中间，有三个方面特点。 气分热盛后期 余热未清 身热多汗 气津两伤 短气神疲，口干喜饮 胃气不和 气逆欲呕，舌红少苔，脉虚数 余热未清。气分之热的后期。所以发热，用升热多汗，反映了比大热要可能低一点。这个方在临床上运用，如果高热也能用。关键掌握石膏的一个用量。多汗可以伤津。心胸烦闷是热扰心神。有明显的气津两伤。短气神疲，这种神志疲乏，短气就气虚的表现。伤津多汗，伤津以后，形成口干喜饮。 治法：清热生津，益气和胃。 胃气不和。反映在气逆欲呕。胃气上逆的现象。从舌红少苔，脉虚数，反应了热病后期气阴不足的左证， 清气分热的同时，考虑到气和津液受到损伤，同时兼顾胃气上逆。 方解 君 臣 佐 使 竹叶 生石膏 人参 麦冬 半夏 粳米 甘草 这个方是在白虎汤基础上去掉知母，去掉知母的含义，是考虑到胃气不合，胃气上逆，因胃知母偏于苦寒，它和石膏不同，知母也能清热除烦，但苦寒容易伤胃。所以去掉知母以后，加竹叶来协助透热，同时清心除烦。用人参、麦冬来益气养阴生津。用人参、麦冬可以气阴兼顾。 这方里加了半夏为佐药，有和胃降逆的作用。半夏在仲景方中，经常和麦冬相配，还可以互相制约。半夏偏于温性，和麦冬相配，制约半夏的燥性，这种温燥的特点被制约了。而它降逆之用，就是说和胃降逆的作用还保持，所以这是一个佐药。半夏麦冬同用，还可以，比如说气机阻滞、胸闷，使的麦冬虽然养阴生津，但不会因滋腻而阻滞气机了。有个相互制约的作用。 粳米甘草既能养胃气，甘草又能调和诸药。养胃气，生津液，既是佐药，又是使药。 后世对于仲景方里用这个基础方，化裁以后便成这个常用方，竹叶石膏汤，治疗气分大热。到这种气氛热盛的后期。气阴两伤证，胃气不和。这种化裁很推崇了，所以几乎所有教材都引用了《医宗金鉴》上这个话：以大寒之剂，易为清补之方。这概括了这个方的配伍特点。清补结合，是竹叶石膏汤的配伍特点。也是针对了这类气分热盛证，多数容易伤气伤津的需要。 配伍特点 清热益气养阴并用。邪正兼顾。它清而不寒，补而不滞。 具体的方义分析里，刚才讨论了，整个清热药中间有少量的温燥药，清而不寒，用像麦冬这类偏于养阴生津之品，和半夏相配，补而不滞。所以说以大寒之剂，易为清补之方。 辨证要点：身热多汗，气短神疲，烦渴喜饮，气逆欲呕，舌红少津，脉虚数。 有一组气阴不足的现象，在气分大热，发热基础上，气短神疲，多汗，烦渴喜饮，这是他的正气不足，气阴两伤的特点。而气逆欲呕，胃气上逆，反应出它的兼证。加上舌像脉像左证，这是辨证要点。 随证加减 胃阴不足，胃火上炎，口舌糜烂，舌红而干，加石斛、天花粉 胃火炽盛，消谷善饥，舌红脉数者，加黄连、知母、天花粉 临床上如果津伤严重，胃阴不足，刚是有麦冬这一类还不足，加天花粉、石斛一类。尤其再胃阴不足，胃火上炎，但如果说胃火炽盛，这时候胃热不是反映光是伤阴方面，本身胃热，胃火较重时候出现消谷善饥，用花粉这类养阴的，同时还加黄连、知母直接清泄胃热。 使用注意 内有痰湿，或阳虚发热，忌用。 在使用当中，这方用了一些润的药，有痰湿不适合。这类发热，如果是阳虚型不适合了。 清气分热是用两个，一个常用方，一个基础方，来做为代表。 第二节 清营凉血 适用病症 邪热传营，或热入血分证。 每一节实际上它反映了一些基本的配伍结构。第一节它的本质就是一个基础方。考虑清热生津为主。然后这个方运用过程当中，证候发展过程当中，要考虑几个方面，一个伤气伤阴，一个兼夹证候，引起胃气上逆。用药益气养阴而不滋腻，和胃降逆不温燥。同时像竹叶石膏汤这类方里，还体现了什么？竹叶石膏汤是汉代的。银翘散是清代了。但是里面给病邪出路。 清营凉血包括清营分为主，和凉血为主两类。各有一个代表性方剂。一方面邪热传营，温热病邪由气分进入营分，这时候以清营汤作为代表。而入血分以后，血分往往是涉及到一个心主血，热扰心神比较突出。第二个呢，热入血分，热迫血妄行，出血是个重点。以犀角地黄汤为代表。这个适用病宙这两类。分别以一个分作为治法和配伍结构方面的一个代表。 清营汤 一类方 《温病条辨》 热邪初入营分→ →热初入营 身热夜甚，口不渴 →热扰心神 神烦少寐，时有谵语 →轻伤血络 斑疹隐隐 →气热未尽 口渴 →营热