胃十二指肠疾病 件.pptVIP

日本内镜分型 早期胃癌:? 隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层。混合型。 中晚期胃癌:? 具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。 早期胃癌胃镜分类 Ⅰ型 隆起型 Ⅰ隆起型 Ⅱ型 表浅型Ⅱa 表浅隆起型Ⅱb 表浅平坦型Ⅱc 表浅凹陷型 Ⅲ型溃疡型 2.中晚期胃癌? 我国分型: 蕈伞型 溃疡型 浸润型 混合型 多发癌 中晚期胃癌分型示意图 进展期胃癌的Borrmann 分型(国际) BorrmannⅠ型(结节型)、BorrmannⅡ型(溃疡局限型癌)、BorrmannⅢ型(溃疡浸润型癌)、BorrmannⅣ型(弥漫浸润型病) 转移途径 直接浸润: 胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。 淋巴结转移: 占转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。 血行转移: 发生较晚，最常见是肝转移。 腹腔种植: 穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水。 胃癌分期 PTNM分期分为Ｉ～IV期: Ｐ表示术后病理组织学证实 Ｔ表示肿瘤浸润的深度 T1浸润至粘膜或粘膜下 T2浸润至肌层或浆膜下 T3穿破浆膜 T4侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠 Ｎ表示淋巴转移状况 N1距原发灶3cm以内为第一站 N2距原发灶3cm以外为第二站 Ｍ表示远处转移 临床表现 症状 上腹不适: 早期无明显症状。最常见嗳气、返酸、食欲减退。 上腹隐痛: 胃癌疼痛常为咬啮性，无明显规律性， 与进食无明确关系或进食后加重。 有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。 恶心、呕吐、进食哽噎感: 胃窦癌幽门梗阻可恶心、餐后饱胀、呕吐。 贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感。 呕血和黑便。贫血、消瘦、乏力、恶病质。 体征 并发症 ? 早期无任何体征， 仅有上腹深压痛。 晚期扪及上腹部肿块， 结节状、质硬、压痛。 肝肿大、腹水。 锁骨上淋巴结肿大。 出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。 辅助检查 X线检查? 确诊86.2% 气钡双重对比。 充盈缺损 中晚期胃癌的X线表现? 肿块型：突向胃腔的不规则充盈缺损； 溃疡型：形态不整的龛影，胃壁粘膜中断，蠕动波不能通过龛影 弥漫性：胃粘膜皱襞粗乱，胃壁僵硬，蠕动波消失，胃腔缩窄。如累及全胃层革袋胃。 胃镜检查? 确诊率为90%以上 可发现较小的早期胃癌 活检确诊 喷洒美兰指导活检 生物学与生物化学检查 胃脱落细胞检查 血清胃蛋白酶原Ⅰ70ug/ml 胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比3； CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、 胃酸的检查：游离酸缺乏，注射组胺后变化不明显 P53基因表达。 诊断与鉴别诊断 40岁以上、既往无胃病史。 早期上腹隐痛不适，食欲减退、嗳气、返酸。 恶心、呕吐、进食哽噎感。 呕血和黑便。 晚期乏力、贫血、消瘦、恶病质。 晚期上腹肿块，左锁骨上淋巴结肿大。 X线气钡双重造影 纤维内镜检查 脱落细胞学检查 B超、CT检查、免疫学检查 治疗措施 手术为首选，中晚期放化疗、免疫。 I期以手术为主。 Ⅱ期以手术为主。辅助化疗或免疫疗法。 Ⅲ期以手术为主，配合化疗、放疗、免疫。 Ⅳ期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法。 手术治疗 根治性手术: 整块切除胃大部或全部， 包括大小网膜、区域LN、切缘5cm以上。 胃部分切除术、胃近端大部切除术 胃远端大部切除、全胃切除术 胃癌扩大根治术、联合脏器切除术 穿透浆膜侵及周围 胃癌的微创手术:胃镜下胃粘膜病灶切除、腹腔镜下胃楔形切除、部分切除 姑息性切除术:减瘤手术减轻免疫负荷。 短路手术:胃空肠吻合术、食管空肠吻合术。 根治性切除术 D0术式: 未将第一站淋巴结完全清除 D1术式: 将第一站淋巴结完全清除 D2 或R3术式: 清除全部第二站或第三站淋巴的 绝对根治: 指淋巴结清除超越转移淋巴结一站以上，如第一站淋巴结有转移，施行D2 或D3根治。 相对根治: 如仅作D1手术，临床上无残存转移淋巴结。 其他治疗 全身疗法: 辅助化疗、生物疗法(生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗)、中药治疗等。 局部治疗: 放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。 鉴别诊断： 幽门痉挛和水肿 胃癌所致幽门梗阻 十二指肠球部一下的梗阻病变 3．治疗：手术治疗 1．术前上胃管加强支持疗法纠正贫血 2．术前温高渗盐水洗胃 3．手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜 三、外科治疗胃十二指肠溃疡 （一）理论基础一