流行性感冒病例个案调查表.docVIP

流行性感冒病例个案调查表 病例类型：（1）确诊 （2）疑似 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1、一般情况： 1.1姓名： （家长姓名： ） 1.2联系电话 1.3身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.4性别：（1）男 （2）女 1.5年龄（岁）： 1.6职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业 （7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民 （13）干部职员 （14）离退人员 （15）家务待业 （16）其他 1.7工作单位： 1.8现住址： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9户 籍： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.10现患基础疾病（肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等） （1）有，病名：