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医保专员考试宝典.doc 6页

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一、通读以下文件5遍,对其有个大概印象。 《杭州市基本医疗保障办法》;《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》;(小白本)0 《杭州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》; 《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》;(警示录) 《浙江省基本医疗保险药品目录》凡例; 二、普通门诊、规定病种及住院医疗费的报销规则 门诊 在职,起付线:退休前1000,退休300 三级 二级 社区 报销比例 76/82 80/86 86/92 城乡居民,起付线300 三级 二级 社区 大学生 40 60 70 少儿 40 60 70 城乡一档 40 60 70 城乡二档 30 50 60 住院 在职,起付线:三级800,二级500,社区300 三级 二级 社区 ≤4 82/86 84/88 88/92 4<≤24 88/92 90/94 92/96 >24 90 90 90 城乡居民,800,600,300 少儿,其他 三级 二级 社区 ≤25 70 75 80 >25 70 70 70 大学生 三级 二级 社区 ≤25 70 75 80 >25 80 80 80 规定病种按住院标准结算,不设起付线 规定病种包括:各种恶性肿瘤,系统性红斑狼疮,血友病,再生障碍性贫血,儿童孤独症,精神分裂症,情感性精神病,以及器官移植后的抗排异治疗和慢性肾衰竭的透析治疗。 三、不列入医保基金支付范围的各类情形 1、目录以外的药品和医疗服务项目 2、境外就医 3、应由第三人承担的 4、工伤 5、应由公共卫生负担的 6、其他违反规定的 四、个人账户使用范围 个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊(含急诊)医疗费。 个人历年账户资金使用范围 一、在定点医药机构内发生的自费、自理和自付医疗费; (一)基本医疗保险目录外的西药、中成药(不包括滋补类); (二)中药饮片复方支付单味不支付的饮片(不包括单味和复方均不支付的中药饮片及药材); (三)基本医疗保险目录外,《浙江省医疗服务价格手册》范围内的医疗服务项目及相关医用材料; (四)基本医疗保险目录内超出限定支付范围或支付限额的自费医疗费; 二、在本统筹地发生的除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用; 三、按规定应由个人承担的社区责任医生签约服务费; 四、参保人员个人账户历年资金超过4000元以上的部分,可在本统筹地购买的浙江省人力社保部门公布范围内商业健康保险产品的费用。 五、医保经办管理的要求 进销存台账:账册清楚,账物相符,并按规定要求进行信息化管理 信息系统安全:配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备,按规定要求做好与医保计算机信息管理系统的实时联网工作,并通过经办机构验收合格。 六、医保信息交流平台的功能 1、收发邮件,查看公告 2、医师库、药师库申报 3、查看目录库(药品库,材料库,服务项目库) 4、反馈系统 七、协议管理的相关要求 1、医保服务协议有效期原则上为2年 2、在显著位置悬挂标牌,不得伪造和转让标牌,不得进行误导性宣传,遗失损毁应补办,解除协议应及时交回标牌 3、有变更信息的在30日内提交变更申请,除兼并重组公共事业需要,变更地址须重新申请定点,被调查期间不得申请 4、违反协议的可处整改(不超1个月)或暂停(不超12个月) 5、撤销、关闭的,应提前15天办理手续,3个月以上未能正常为参保人员提供医保服务的,自动终止协议 6、主动暂停服务的,在30工作日内向经办机构申请保留协议,可中止6个月,6个月后未能恢复正常服务的,解除协议 7、定点医疗机构不得有以下行为 ⑴无正当理由拒绝提供服务 ⑵不如实将医疗明细录入系统并上传的 ⑶未按处方管理规定配售处方或使用处方的 ⑷盗用、冒用、空刷、扣留他人医保卡的 ⑸不配合医保管理,稽查,检查,监督,信息化改造的,或存在拖延、回避等影响工作开展的 ⑹提供虚假材料或隐瞒信息变更情况的 ⑺未经批准让其他机构以本机构名义进行医保结算的 ⑻出租、承包科室的 ⑼对医保政策进行误导性、欺骗性宣传的 ⑽拒不履行社会保险部门的处理决定或整改要求的 ⑾有影响医保信息系统安全行为或存在信息安全隐患的 ⑿已不再符合医保定点条件的 ⒀其他医保违规情形的 8、因违规被解除或终止协议的,1年内不得申请 9、社会保险行政部门可会同卫生计生、市场监督、物价等部门,定期或不定期的对定点医疗机构的医保服务管理、药品管理等情况进行监督检查 八、用药原则 急性病不超过3天药量,一般慢性病不超过15天药量,规定病种及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药品不超过1个月药量 九、定点医疗机构、医师、参保人员不得有的各类行为 定点医疗机构 1、重复挂号,重复或者无指征化验、检查、治疗,分解或者无指征住院等方式,提供不必要的医疗服

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