心肌梗死的诊断和治疗.pptVIP

心肌梗死诊断和治疗 内 容 冠心病的诊断标准 急性心肌梗死的临床诊断 急性心肌梗死的心电图诊断标准 急性心肌梗死的分期 急性心肌梗死的分型 急性心肌梗死的定位 急性心肌梗死时心电图改变的新认识 冠心病的诊断标准 1979年WHO分型： 1 隐匿性或无症状性心肌缺血 2 心绞痛 3 心肌梗死 4 缺血性心肌病 5 猝死 近年来临床医生从提高诊治效果和降低病死率 出发，提出2种综合征的分类。 急性冠脉综合征(ACS)： 不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 慢性缺血综合征(CIS)： 隐匿性或无症状性心肌缺血 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 急性心肌梗死的临床诊断标准 3：2诊断模式： 缺血性胸痛的病史 心电图的动态演变 心肌坏死标记物的动态改变 （上述3条中符合2条即可诊断） 1：1诊断模式： 心肌坏死标记物动态改变 + 下列四项中的1项： （TnI、TnT、CK-MB） ①心肌缺血的症状 ②新出现的病理性Q波 ③ST段抬高或压低 ④冠脉介入治疗术后 （2006年ESC、ACCF、AHA、WHF） 急性心肌梗死的心电图诊断标准 长期以来，新出现的病理性Ｑ波和２个相邻的导联出 现ST段抬高被认为是诊断急性心梗（AMI）的可靠指标，但 对病理性Ｑ波和ST段抬高的具体程度要求不尽一致。 2000年ESC／ACC提出以下诊断标准： ???? １进展性AMI： ①ST段抬高≥0.2mV (V１～V３导联），ST段抬高≥0.1mV（aVR以外的其他导联）； ②上述改变出现于2个或2个以上导联。 ２确立的AMI： ①Ｑ波时间≥30ms深度≥0.1mV； ②上述改变出现于2个或2个以上导联。 再梗死的诊断 AMI后，梗死部位心肌产生不可逆改变，一般 都在24小时内逐步坏死，以后则梗死范围相对稳 定。 再次梗死：指AMI24小时后,发生新的心肌坏死； 梗死扩展：指原梗死部位发生新的坏死； 梗死延展：原梗死区室壁变薄、扩张、甚至膨出 ,但此时坏死心肌数量不增加。 （心梗扩展和再梗都属于再次梗死，为又一次冠脉事件所致） 急性心肌梗死心电图的分期 心电图的动态演变可将心肌梗死分为: 急性期 超急期 (T波改变期) 进展期 (ST段改变期) 确定期 (Q波及非Q波期) 亚急性期 慢性期 (AMI的积极治疗应尽早开始,以便缩小梗死面积,降低死亡率.) 急性心肌梗死的临床分型 近年来,AMI的临床和心电图分型发生了重大 的演变和进展： 透壁与非透壁（心内膜下）心肌梗死 Q波与非Q波心肌梗死 ST段抬高型与非ST段急性心肌梗死 透壁与非透壁心肌梗死 20世纪80年代以前的分类方法： 将AMI分为急性透壁性心肌梗死和急性非透壁 性（心内膜下）心肌梗死，分类的依据是心电图是 否出现病理性Ｑ波。 当时的观点认为，病理性Ｑ波反映心肌坏死由 心外膜直达心内膜(累及左室壁厚度〉50%），呈 透壁性坏死；如心电图无病理性Ｑ波而仅有ST-T 段改变，则反映心肌坏死仅局限于心内膜下心肌。 Q波与非Q波心肌梗死 20世纪80年代以后的分类方法： 80年代前后，一些学者将尸检资料与患者生 前心电图对比，发现Q波心梗并非都是透壁性，以 病理性Ｑ波作为急性透壁性心肌梗死与急性心内 膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异 ，因而提出根据心电图有无病理性Ｑ波直接分类 为Ｑ波型心梗和非Ｑ波型心梗。 研究资料表明:心内膜下或非透壁性心肌梗死如面积较大, 又正位于去极化初始40ms处,亦可形成Q波;同时,约40?50%的 ≥2cm透壁梗死可无病理性Q波: 1 约10%的心梗,梗死部位位于基底部,不引起QRS起始部改 变，无病Q； 2 约30%的心梗,梗死直径较小(2?3cm),累及10%左右的左 室,亦不引起典型的病理性Q波,一般仅引起等位性Q波； 3 约7%的心梗,虽然梗死面积较大,