logo

您所在位置网站首页 > 海量文档  > 企划文宣(应用文书) > 商业策划书

东风医疗保障政策宣讲完整版.ppt 52页

本文档一共被下载: ,您可全文免费在线阅读后下载本文档。

  • 支付并下载
  • 收藏该文档
  • 百度一下本文档
  • 修改文档简介
全屏预览

下载提示

1.本站不保证该用户上传的文档完整性,不预览、不比对内容而直接下载产生的反悔问题本站不予受理。
2.该文档所得收入(下载+内容+预览三)归上传者、原创者。
3.登录后可充值,立即自动返金币,充值渠道很便利
被保险人故意犯罪或拒捕;殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品以及因上述行为进行治疗; 未经同意(急诊除外)在非“定点医院”或“约定医院”就医及“转院治疗”; 受酒精、毒品、非就医治疗用管制药物而导致的意外; 在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医; 洗牙、洁齿、整容、矫形(含近视矫正)、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、体检、健康护理等非治疗性行为; 基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的全部自费药品、检查、治疗、手术及其它项目; 酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具; 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱; 核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病。 不予报销的情况 四、商业保险项目——报销须知 本项目与DFL、DFM直管单位商保项目关系 被保障人 DFM项目 DFL项目 本项目 承保公司 国寿、人保 国寿、人保 新华保险 意外伤害险 在职 在职 退休 疾病身故险 ---  ---  在职 疾病险 (门诊住院) 独生子女 直系供养亲属 独生子女 直系供养亲属 在职、退休 相同:运作方式相同,均为商业保险公司市场运作。 不同:承保公司不同。保障内容不同,彼此形成补充。 四、商业保险项目——报销须知 与其他商保项目衔接说明 1)本保险项目中不含在职职工的意外伤害及意外医疗保险 目前DFM直属6家、DFL所属大多数单位都购买了员工意外伤害及意外医疗保险,建议员工因意外出险的,可向相应的承保方提出索赔,如不确定的,可向武汉东风保险经纪有限公司咨询。 2)索赔温馨提示 意外伤害属给付型商业保险,可重叠赔付,参加两个或多个项目的员工可分别向项目承保方报案,进行索赔。 意外医疗、员工补充门诊与住院属补偿型商业保险,不可重叠赔付,合计赔付金额以实际发生医疗费用为限。 四、商业保险项目——报销须知 报销所需资料 商业保险项目 普通门诊 住院 意外伤残 意外身故 疾病身故 被保人身份证复印件、银行账号(工、建、招、农) √ √ √ √ √ 商业保险理赔申请书(在东风定点医院和社保办事处客服中心柜面索取,或向单位保险员索取) √ √ √ √ √ 门诊医疗费用收据、费用清单或处方、门诊病历复印件 √ ? ? ? ? 住院费用收据(或医保报销分割单)、住院费用明细清单、出院小结、手术记录 ? √ ? ? ? 能确诊的病理、化验、影像、心电图等检查报告复印件 √ √ ? ? √ 意外事故证明(交通事故责任认定书、派出所证明、工伤事故证明) ? ? √ √ ? 伤残鉴定书(新华保险认定的具有伤残鉴定资格的医疗机构出具,详见服务手册附件二) ? ? √ ? ? 死亡证明、丧葬证明、户口注销证明、法院出具的宣告死亡证明文件 ? ? ? √ √ 受益人身份证或户口本复印件 ? ? √ √ √ 四、商业保险项目——报销须知 定点医院就医报销费用由医院垫付,新华保险与医院结算; 异地就医报销费用先由个人垫付,新华保险与个人结算。 大病医疗报销流程 医院索赔案 件支付给医院 个人垫付由 社保向新华 保险索赔 定点医 院就医 异地 就医 统筹 最高 支付 限额 以上 费用 医院垫付向新华保险索赔 90%核销不超过50万 10%个人支付费用 超过最高保额 以上部分 商业保险 支付费用 住院 二次补偿 社保索赔案 件支付给个人 四、商业保险项目——报销实务 某退休职工,在三级定点医院首次住院 医疗总费用184976元,其中自费部分20518元,乙类诊疗项目和药品费用107502元。 结算情况 项目 金额(元) 费用核销过程 即时结算 基本医疗保险 120000 =(184976-20518-107502*10%-800)*90%= 137617>基本医疗保险统筹基金最高支付限额120000,故统筹基金实际支付金额120000元 大病医疗保险 17617 =137617-120000 住院自付补偿 20672.8 =(184976-20518-120000-17617-1000)*80% 住院自费补偿 7759 = (20518-5000)*50% 个人自付+个人自费 18927.2 = 184976-120000-17617-20672.8-7759 报销率 89.7% =(184976-18927.2)/184976 个人申报 补充商业保险补偿 4318.16 =(184976-120000-17617-20672.8-20518)*70% 个人自付+个人自费 14609.04 = 18927.2-4318.16 综合 综合报销率 92% =(184976-14609.04)/184976 四、商业保险项目——报销实务(案例1) 商业补充门诊及住院报销流程 重要提示: 1、去定点医院看病请持医保卡 2、去协

发表评论

请自觉遵守互联网相关的政策法规,严禁发布色情、暴力、反动的言论。
用户名: 验证码: 点击我更换图片

“原创力文档”前称为“文档投稿赚钱网”,本站为“文档C2C交易模式”,即用户上传的文档直接卖给(下载)用户,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有【成交的100%(原创)】。原创力文档是网络服务平台方,若您的权利被侵害,侵权客服QQ:3005833200 电话:19940600175 欢迎举报,上传者QQ群:784321556