附表1中医医术确有专长人员师承学习人员医师资格考核申请表.doc

附表1 中医医术确有专长人员（师承学习人员） 医师资格考核申请表 姓名 性别 照 片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 跟师学习地点 跟师学习时间 年 月至 年 月 医术专长 1.擅长使用XX中医医疗技术诊治XX病 2.擅长使用XX中医医疗技术诊治XX病 3.擅长使用XX中医医疗技术诊治XX病 …… 近五年 服务人数 文化学习 经历 跟师学习 医术及实践 经历 医术专长 综述 1.擅长使用XX中医医疗技术诊治XX病 （1）医术的基本内容及特点描述 （2）医术专长适应症或适用范围 （3）医术安全性 （4）医术有效性 （5）医术潜在的风险性及防范措施 2.擅长使用XX中医医疗技术诊治XX病 …… 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字：　　　　　　 日 期：　　　年　　月　　日 指导老师 基本情况 姓名 性别 民族 工作单位 从事中医临床工作时间 职称 联系电话 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 临床特长 指导老师意见（跟师学习情况评价意见及出师结论） 本人承诺：评价意见及出师结论真实准确。 签字：　　　　　　 日期：　　　年　　月　　日 推荐材料 一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 （推荐意见主要包括：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等） 本人承诺：以上推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 　 年　月　日 推荐材料 二 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 （推荐意见主要包括：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等） 本人承诺：以上推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 　 年　月　日 县级中医药主管部门意见 （初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年　月　日 地市级中医药主管部门意见 （复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年　月　日 省级中医药主管部门意见 （审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年　月　日 填表说明 1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。 2.表格内容（除签字部分）电子版填写完整后，用A4纸正反面打印，最后钢笔或签字笔手写签字。 3.该表格第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。 4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。 8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。 9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。 10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。使用的中医药技术方法和诊治的病证范围应为对应关系，即“使用XX技术诊治XX病”。申报的中医疾病数量不超过 5 个。申报的中医药技术分“内服方药”、“外治技术”、“内外兼有”三类，仅限选填其中一类，其中申报“外治技术”和“内外兼有”类的须明确技术类别或技术名称，如“使用内服方药治疗XX病”、“使用XX外治技术治疗XX病”、“使用内服方药兼XX外治技术治疗XX病”。申报的医术专长应与附件4所填报医术专长一致。 11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。 12.医术专长综述：包括