受影响职工个人申请表.docVIP

PAGE PAGE 2 受影响职工个人申请表 姓名 性别 年龄 身份证号码 学历 家庭地址 手机号码 原所在企业 解除劳动 合同时间 年 月 日 解除劳动 合同原因 ￡合同到期 ￡主动离职 ￡企业裁员 ￡其他 目前是否就业 ￡是 ￡否 是否符合失业保险金领取条件 ￡是 ￡否 是否生活困难 ￡是 ￡否 生活困难类型 ￡城乡低保家庭 ￡建档立卡贫困户家庭 ￡特困供养人员 ￡困难（特困）职工 申 请 材 料 □ 填写《受影响职工个人申请表》一式两份； □ 解除劳动关系证明（查原件交复印件一份）； □ 登记失业的《就业失业登记证》（查原件交复印件一份）； □ 属于生活困难职工的提交相关证件[城乡民最低生活保障证或扶贫卡、特困人员救助供养证、困难(特困)职工证等]。 真实性声明 本表所填内容不含任何虚假成份，否则，本人愿意承担由此产生的一切资任。特此声明。 签字: 年 月 日 市就业中心意见 市人社局行政科室复核意见 市人社局审批意见 经核， “受影响职工”条件。 经办人（签章）： 初核人（签章）： （公章）： 年 月 日 负责人： （公章） 年 月 日 审批人： （（公章） 年 月 日 （2019.3）