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新疆佳音医院伦理委员会
修正案审查申请表
项目名称
申办单位
组长单位 主要研究者
本院承担科室 PI
递交文件清单
一、一般信息
提出修正者:□ 项目资助方,□ 研究中心,□ 主要研究者
修正类别:□ 研究设计,□ 研究步骤,□ 受试者例数,□ 纳入排除
标准,□ 干预措施,□ 知情同意书,□ 招募材料,□ 其他:
为了避免对受试者造成紧急伤害,在提交伦理委员会审查批准前对方案
进行了修改并实施:□不适用,□是
二、修正的具体内容与原因
三、修正案对研究的影响
修正案是否增加研究的预期风险:□是,□否
修正案是否降低受试者预期受益:□是,□否
修正案是否涉及弱势群体:□是,□否
修正案是否增加受试者参加研究的持续时间或花费:□是,□否
如果研究已经开始,是否对已经纳入的受试者造成影响:□不适用,□
是,□否
在研受试者是否需要重新获取知情同意:□是,□否
申请人签字 日期
受理人签字 日期
1
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