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幼儿园报 名表
基本信息
孩子姓名
?
小 名：
性 别：??
出生日期
??????年???月???日
家庭住址
?
家里电话
??????????????????????????第一联系电话：
家??长
姓?名
出生年月
职??业
教育背景
手??机
E_mail
母??亲
?
?
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父??亲
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?
?
?
?
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孩子平时是和他人居住的吗？和孩子的关系：
辅?助?信?息
孩子的婴幼儿时期：
是否足月出生：????????????????出生时体重：
生产过程：（顺产、剖腹、难产、生产时间）：
是否母乳喂养： ??多长时间： ?? ?什么时间开始用奶瓶喂养： ????
用奶粉或其他食物吗？ ??????????????????
从出生到现在，孩子主要是由谁照顾：
是否生过重病？什么病？是否住过医院：
什么时候开始坐起来： 什么时候开始爬行：
什么时候开始走路：_________________ _ __ 什么时候开始说话：__________??_____
什么时候开始说句子： 什么时候开始不用尿布：
什么时候开始自己大小便： ?
曾经上过幼儿园吗： 在哪里：
多长时间： 适应吗： 为什么离开：
孩子的生活习惯：
用餐习惯（容易，困难，挑食，时间有无规律等等）：
什么时候开始自己用餐： ，用餐专注吗： ，如果不专注，家长一般用什么办法帮助孩子用餐：
有无对任何事物过敏现象： ???? 有无对任何药物或物品过敏现象:____?????_??____
孩子最爱吃的食物: ___________?????????????????????????____??是否素食：是____否____
(偏爱)?甜味:_____咸味:_____味重食物____
偏爱哪种主食：面食____米饭____ 你认为孩子最喜欢吃而又健康的食物是：
孩子的消化如何： 孩子的大小便是否有规律：
睡眠：
睡眠习惯（容易，困难，时间有无规律等）：
孩子有单独的床吗： 有单独的房间吗：
如果没有，跟谁一起睡觉： ??需要大人陪伴着吗？多久？_________????????????______? 通常上床时间: __________?起床时间: __________ 孩子是否自己醒来：
孩子是否睡午觉： ?时间长短： 醒了后心情怎么样： ???? ??
玩耍和学习：
是否能单独玩耍： 需要大人陪伴吗： ? 最喜欢玩什么:_______________?最喜欢的游戏:_____________________
最喜欢的玩具： 是否有想像中的玩伴： ????
孩子是否喜欢和大人或小朋友一起玩： ?相处得怎么样： ? 如果出现冲突，孩子是怎么处理或表现的：
孩子在画画的时候，一般内容是什么？ ??????????????????????????????
平时是否有上音乐、舞蹈、珠心算或英语等课程： ?
孩子能读写计算了吗？多少？ ??????????????????????????????
电子媒体：
家长对电视，电脑等媒体的看法: ______________________________? 孩子是否看电视？_____时间长短:??_______________
孩子是否用电脑？_____时间长短:??_______________? 孩子是否玩游戏（手机、游戏机）？_____时间长短:??_______________?
您能做到和孩子一起不看电视，不用电脑，不玩电子游戏，甚至直到孩子12岁吗?
家庭生活：（包括父母，和孩子一起居住的外公外婆，爷爷奶奶）
孩子是否和父母住在一起： ????? ?除父母外，还有谁和孩子一起居住：
家里是否有宠物？什么？ ?孩子照顾吗？
除父母以外，孩子最亲近的成人是谁： ?这个人的性格特点是：
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