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护理文书的书写规范 老年科 李映晖 2014.10 什么是护理文书 ？ ●是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。 包括： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 护理记录单（护理记录单㈠㈡、专科护理记录单）、 病人入院护理评估单、监测单、出入量记录 单、手术清点记录单、POCT记录单等。 护理文书的意义 ●是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ●是医疗文件的重要组成部分。 ●是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ●是护理质量的重要内容。 ●是教学、科研的重要资料。 护理文书书写规范的学习目的 ★提高书写质量， 规避法律风险。 《医疗事故处理条例》 中华人民共和国国务院令第351号 自2002年9月1日起施行 ★第二条 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 《医疗事故处理条例》 ★第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 《医疗事故处理条例》 ●护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件 。 ●患者有权复印相关的各项护理记录。 一、《病历书写基本规范》 卫生部2010年3月1日起印发《病历书写基本规范》，其中： 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 一、《病历书写基本规范》 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 一、《病历书写基本规范》 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 一、《病历书写基本规范》 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 一、《病历书写基本规范》 第二十二条（二十三） 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 （病危）患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、 页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼 吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。 二、《电子病历基本规范（试行）》 卫生部2010年4月1日起施行《电子病历基本规范（试行）》，其中 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 二、《电子病历基本规范（试行）》 第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 二、《电子病历基本规范（试行）》 第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 二、《电子病历基本规范（试行）》 第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审