降脂治疗新指南：全面解读争议.pptVIP

新指南更新背景 围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗 致力于更大程度降低ASCVD事件风险 基于 “最高质量”循证医学证据 仅限于评估ASCVD临床预后的RCT、系统性回顾或荟萃分析 观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外 新指南的亮点 高强度药物治疗，如何达到？ 新指南不支持非他汀治疗的获益 新型风险计算器 采用新公式填写电子表格，然后 通过专用软件计算风险积分。 推荐流程 指南应用举例 指南应用举例2 思考和争议 证据来源 局限于药物研究，很少涉及生活方式和行为 RCT有严格入选和排除标准，代表性局限 研究中大多排除了＞75岁老人、肝功能损害、心功能不全、青年人群、女性的病历，代表性不足 指南所引RCT中除极个别日本的研究外,全部来自欧美国家的白人和黑人 RCT绝大多数由企业赞助，阴性试验很多未发布 思考和争议 高强度他汀应用 必要性？ 安全性？ 成本/效益性？ 依从性？ 关于非他汀类降脂药物的临床应用 更广覆盖 Benefit risk 降脂治疗新指南：全面解读争议 新指南简介 美国心脏病学会-心脏协会联合制定的《控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》于近日公布，指南全文在线发表于11月12日的《循环》（Circulation）杂志和《美国心脏病学学会杂志》（JACC）上。 主要内容 新指南亮点 指南应用举例 争议和思考 1 2 3 不再将LDL-C目标值纳入ASCVD一级和二级预防 降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值 不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的风险降低的幅度大小 防止为了实现特定的目标，导致非他汀药物的过度治疗 他汀治疗的强度取代LDL-C目标值 明确四类人群的一级和二级预防 在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗的最适目标值 明确谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗 有临床动脉粥样硬化性心血管疾病的患者 指南制定专家组另辟蹊径，确定了通过他汀类药物治疗能在心血管方面获益最大的四类人群。 原发性LDL-C 水平≥190mg/dL 患者 LDL-C 水平≥70mg/dL 的1 型或2 型糖尿病患者 谁应该接受治疗？ 获益最大的四类人群。 LDL-C水平≥70mg/dL，且经评估10 年内发病风险≥7.5% 谁应该接受治疗？ 如何帮助患者达到目标？ 选药物： 非他汀 vs 他汀 选剂量： 证据 安全性 新指南不支持非他汀治疗的获益 降低LDL-C 5–25% 降低TG 20–50% 升高HDL-C 15–35% 联合低剂量他汀治疗降低血浆LDL-C的疗效与高剂量他汀相当或更佳 可能升高LDL-C (TG升高者) 降低TG 20–50% 升高HDL-C 10–20% 降低LDL-C 15-30% 升高HDL-C 3-5% 可能升高TG 胆酸螯合剂 依折麦布 贝特类 烟酸类 AIM-HIGH研究烟酸未带来心血管获益 0 0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 主要终点累计发生率 (%) 联合治疗 (n=1696) 单药治疗 (n=1718) 时间 (年) 16.4% 16.2% HR 1.02 95%CI 0.87,1.21 Log-rank P=0.79 0 LDL-C (mg/dL) 冠心病事件 (%) y=.0599x ? 3.3952 R2=.9305 P=.0019 2 4 6 8 10 ASCOT-AT ASCOT-P AFCAPS-P AFCAPS-LO WOSCOPS-PR WOSCOPS-P CARDS-AT 55 75 95 115 135 155 175 195 CARDS-P AT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰剂; PR=普伐他汀 LDL-C (mg/dL) 50 70 90 110 130 150 170 190 210 冠心病事件 (%) y=0.1629x ? 4.6776 R2=0.9029 P.0001 30 4S-P LIPID-P HPS-P CARE-P LIPID-PR 4S-S HPS-S CARE-PR PROVE IT-PR PROVE IT-AT ALLIANCE-AT ALLIANCE-UC TNT 80mg AT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰剂; PR=普伐他汀 5 10 15 20 25 30 0 一级预防 二级预防 他汀获益已被反复证实， 故新指南只对他汀治疗做明确推荐 O’Keefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Co