医药卫生人员进修申请表上海第一人民医院.docVIP

医 务 卫 生 人 员 进 修 申 请 表 （2017版） 申请单位 姓 名 进修科目 进修期限 填表日期 上海交通大学附属第一人民医院 填表说明 为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位管理部门签署意见后加盖单位公章寄出。同时上交以下附件材料： 申请人毕业（学历）证书复印件 医师（护士执照）资格证书复印件 医师（护士）执业证书复印件 职称证书复印件 身份证复印件 凡申请进修放射诊疗专业的科室（如：放射科、肿瘤放疗科、核医学科、心外科、心内科、神经内科、神经外科、消化内科、呼吸科等涉及到介入放射诊疗），需要携带《放射工作人员证》复印件和职业性健康体检合格证明（二年有效期内）复印件。 以上复印材料一式两份，由派送单位医务处敲章确认，以便进行资格审核。证书不全者，一律不予接收。 收信地址：上海市第一人民医院武进路86号行政楼三楼318室 邮编：200080 电话：0216349 姓 名 性别 年龄 照 片 政治面貌 健康状况 民族 最高学历 职称/职务 从事专业 是否从事放射诊疗技术岗位 □是 □ 否 身份证号 手机 工作单位 联系电话 录取通知邮寄地址 邮编 邮箱 是否住宿 是 □ 否 起止年月 学校及工作单位名称 职务 主 要学历及工作简历 本人专业水平与进修目的要求 本人外语水平 选送单位意见 盖章 年 月 日 接收科室意见 签字盖章 年 月 日 医务处意见 签字盖章 年 月 日 教育处意见 签字盖章 年 月 日