国家生态工业示范园区技术咨询专家登记表.docVIP

2 - 3 - 国家生态工业示范园区技术咨询专家库 申请表 填表日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 相片 （1寸近照） 身份证 号码 最高学历 取得时间 所学专业 从事专业 最高职称 取得时间 职业资格 取得时间 工作状态 □在职 □退休 □退休后返聘 工作单位 职 务 通讯地址 邮政编码 固定电话 手 机 传 真 电子邮箱 从事行业、专业领域 （原则上不超过3大项） □化工石化医药：□化工；□石化；□其它（注明具体行业 ） □冶金机电：□冶炼；□机械；□电子；□其它（注明具体行业 ） □轻工纺织化纤：□纺织印染；□皮革；□人造革与合成革；□酿造；□造纸；□化学纤维制造；□其它（注明具体行业 ） □建材火电：□水泥、玻璃等建材；□火力发电；□其它（注明具体行业 ） □农林水利：□水利水电；□林业；□畜牧业；□其它（注明具体行业 ） □采掘：□煤炭与非金属矿；□金属矿；□其它（注明具体行业 ） □交通运输：□铁路、轨道交通；□公路；□码头、航道；□机场；□管线管道； □化学：□无机化学；□有机化学；□分析化学；□物理化学； □生物医药：□化学药；□中药；□生物药； □机械制造：□计算机；□电器；□家具；□汽车；□其它（注明具体行业 ） □安全：□安全管理；□安全防护；□危化品处置； □消防：□个人防护；□危化品处置； □生物：□植物；□动物；□淡水水生生态；□海洋生物； □生态工业：□清洁生产；□循环经济；□生态工业 □环境工程：□污水治理；□废气治理；□固废处置；□土壤修复； □环境科学：□地表水；□大气；□土壤；□地下水；□海洋； □环境监测：□地表水；□大气；□土壤；□地下水；□海洋； □环境规划、评价：□区域规划；□行业规划；□环评； □信息技术：□多媒体应用；□信息传输； □其它：（注明具体行业 ） 教育经历（不够自行加行） 起止时间 教育单位 所学专业 工作经历（不够自行加行） 起止时间 工作单位 从事主要专业技术工作 参与项目（不够自行加行） 起止时间 项目名称 主要工作内容，本人起何作用(主持、参与、独立) 研究成果、奖项 （主要包括研究和工作成果、论文、奖项等反映本人专业水平的情况，可附页） 是否曾参加国家或省级和生态工业园区相关工作 国家级： □管理文件起草 □标准编制 □规划编制 □规划评审 □验收技术核查 □园区验收 □相关科研 □其他（说明具体工作） 省级： □管理文件起草 □标准编制 □规划编制 □规划评审 □验收技术核查 □园区验收 □相关科研 □其他（说明具体工作） □未参加过 申报人 意见 本人自愿申请成为国家生态工业示范园区专家，并服从相关工作安排。 申报人（签字）： 年 月 日 推荐单位 意见 该同志所填报的个人基本情况、个人经历、工作业绩情况属实，同意推荐。 （单位公章） 年 月 日