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漯河市房地产抵押权设立登记申请书 信息收集声明：本申请书信息系依法定职权收集，用于房地产登记和登记资料利用。 信息收集声明：本申请书信息系依法定职权收集，用于房地产登记和登记资料利用。 申 请 人 情 况 抵押权人 联系电话 证件类型 ? 证件号码 代理人 ? 联系电话 证件类型 ? 证件号码 抵押人 ? 联系电话 ? 证件类型 ? 证件号码 代理人 ? 联系电话 ? 证件类型 ? 证件号码 ? 债务人 联系电话 证件类型 证件号码 申请 内容 房屋坐落 房屋所有权证号 （预告登记证明号） ? 担保范围 房 地 产 价 值 债务履行期 （债权确定期间） ? 被担保债权数额 （最高债权数额） ? 因 ，申请□一般抵押权 □在建工程抵押权 □最高额抵押权 □预购商品房抵押权预告登记□房屋抵押权预告登记设立登记。 备注： 询问内容 抵押权人 抵押人 申请人是否同意办理登记：□同意 □不同意 申请登记事项是否为申请人真实意思表示：□是 □否 其他： 申请人是否同意办理登记：□同意 □不同意 申请登记事项是否为申请人真实意思表示：□是 □否 房屋共有情况：□有共有人（□按份共有 □共同共有） □无共有人 其他： 申请人承诺所提交的申请登记材料、申请信息真实、合法、有效，如有不实，由申请人承担一切法律责任。 特此承诺 抵押权人（代理人）： 抵押人（代理人）： 　　　（签章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章） 申请日期： 申请日期： 登记机构受理人： 受理日期：