儿童紫癜性肾炎的治疗证据.ppt

（循证医学的临床应用） 易著文 中南大学儿科学研究所 湘雅二医院小儿肾脏病研究室 湖南省小儿肾脏病临床中心 循证医学 循证医学是有意识地、明确地、带有判断性地运用目前所有的最佳证据，对每一个病人进行有针对性的诊断、治疗或预防。 循证医学的临床应用 提出问题 寻找证据 评价证据 应用证据 检验证据 提出问题 提出问题的前提——发现问题 在临床工作中勤于思考、善于思考 了解熟悉自己的病人 找出自己的病人还没有解决的问题——即提出问题 过敏紫癜性肾炎诊断及治疗规范肾脏病与透析肾移植杂志2004,(13)4:358 轻型 镜下血尿，少量蛋白尿(2.0g/24h)，无高血压和肾功能损害。病理为MsP。 中型 肉眼血尿或大量镜下血尿；蛋白尿(2.0g/24h)；伴高血压；伴轻度肾功能损害。病理为弥漫MsP或FSGS，可伴新月体（30%）和毛细血管袢坏死。 重型 肉眼血尿，大量蛋白尿，高血压，肾功能损害，部分为RPGS。病理为重度MsP，MP，大量新月体（30%），伴毛细血管袢坏死，血栓。 寻找证据 如何寻找证据—— 采用计算机和手工进行文献初检，检索数据库：中国生物医学文献数据库，中国循证医学/Cochrane中心数据库，The Cochrane Library（包括Cochrane Controlled Trials Registe），Medline，EMBASE，Ovid，CNKI等。 什么是最佳临床研究证据 随机、对照、前瞻性研究 (Randomized Control Trials,RCT) 对于上述研究的数学整合、荟萃分析 (meta Analysis) 收集RCT资料、进行评价、系统综述 (Cochrance 中心 systematic review) 其它，如好的病例对照(Case-control study) 好的队列研究(cohort study) 治疗性研究的系统评价 确立题目、制订系统评价计划书 检索文献 选择文献 评价文献质量 收集数据 分析资料、报告结果 解释系统评价的结果（讨论和结论） 更新系统评价 评论 上述证据提示甲基泼尼松龙、尿激酶和环磷酰胺三联疗法对于重型紫癜性肾炎有更好的疗效。尿激酶可能通过以下机制治疗肾小球疾病：①介导细胞外基质的降解，②增加血管内皮细胞微血管生成的作用，③降低血液的高凝状态，抑制炎症反应和肾小球的硬化。 综合以上资料，联合抗凝治疗措施有助于缓解重型紫癜性肾炎患者的病情，改善患者的预后。 结果 查阅112篇文献，其中8篇为ACEI类药物治疗，1篇为外文，其余7篇为中文。6篇被排除（不符合纳入标准），2个随机对照试验符合纳入标准，均有随访。两个纳入试验均来自中国，为随机、对照、非盲法试验，但都只是简单叙述为随机试验，未描述随机产生的方法和随机方案是否隐藏的信息；一个试验叙述了失访，但未提及原因，另一个试验80例患儿无一例失访。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 不良反应：其中一个试验未发现明显不良反应，另一试验有2例出现干咳、1例恶心、1例一过性面色发红等较轻不良反应，提示临床应用ACEI类药物佐治过敏性紫癜肾炎安全。 评论 以上资料提示，临床应用ACEI类药物如卡托普利、贝那普利佐治过敏性紫癜肾炎安全、有效。但目前仍缺乏样本数量较大，有安慰剂对照的材料报告。 ? ? 结果 共检索出相关文献181篇，外文114篇，中文67篇，经筛选后有5篇符合纳入标准，均为随机对照实验，总样本量为411例患儿。 糖皮质激素 评论 本系统评价支持早期应用糖皮质激素激素预防小儿过敏性紫癜肾损害的发生，推荐泼尼松每日剂量为1～2mg/kg，第二周开始减量，疗程2周左右。本评价纳入的研究都是对照随机研究。虽然符合标准的文献研究对象多为英文文献，可能存在一定的偏倚，但文献来源为多个国家，在文献选择时，我们注重文献的同质性，经质量评分，收入的文献质量相对较高；为系统评价提供了很好的资料来源。 结果 检索国内外文献未发现一篇关于霉酚酸酯治疗紫癜性肾炎的疗效的随机对照实验或多中心的实验，国内的报道仅限于临床研究或经验交流。 Guido Filler等提到用MMF成功治疗了1例重症非典型HSPN患儿，12.2岁时确诊后常规激素治疗，12.7岁开始服用MMF，随访138天，蛋白尿降低，其推荐治疗的剂量为900 mg/(m2 .d)，一天两次口服，无严重副作用发生。 霉酚酸酯 副作用 有消化道反应、白细胞下降，感染给予对症治疗后不影响继续用药。尚无证据证明在治疗中有严重副作用的发生。 评论 目前霉酚酸酯主要用于激素足量治疗和/或CTX冲击治疗后尿蛋白仍未转阴者，或病理类型较重的HSPN，如新月体形成和局灶袢坏死，研究发现MMF的疗效