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HIV/HCV共感染患者的抗病毒治疗 李太生 中国协和医科大学 北京协和医院感染内科 北京 100730 从1981年美国报道第一例艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome,AIDS）开始，人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）在全球迅速蔓延，迄今为止，已累计感染7000余万人，其中1/3已经死亡。我国的艾滋病疫情也很严峻，现有HIV感染者和艾滋病患者约60万，而且感染人数仍在不断增加。由于HIV与和丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)有着相似的传播途径，即：血液传播、性传播和母婴垂直传播，因此, HIV/HCV共感染情况比较常见。随着高效抗逆转录病毒治疗（Highly active antiretroviral therapy,HAART）的普及,HIV/ AIDS 患者生存率的升高,生存时间的延长, HIV/HCV共感染患者的肝脏损伤对其生存质量和生存时间的影响也更加明显。现就HIV/HCV共感染者的临床研究进展做一简介。 全球大概有1.8亿HCV感染者，约占世界人口总数的2.8％。在HIV/AIDS患者中，HCV感染率更高达25％，并且随感染途径的不同而变化，静脉吸毒人群中最高，达60％，同性恋人群中为5％，母婴传播率可达26％。在HCV 感染者中,随着HIV抗体的出现,HCV RNA 水平会迅速增加。HIV/HCV共感染患者对HCV的自我清除能力明显下降，仅有HIV阴性患者的1/5左右，而且发生肝硬化的风险成倍增加（23），在CD4＋T细胞数 200/mm3的HIV/HCV共感染患者、CD4＋T细胞数200/mm3的HIV/HCV共感染患者和HCV单纯感染者中，肝硬化的发生率分别为45％、17％和10％。从HCV 感染到肝硬化发生,HIV 阴性者的时间间隔是23 年,而HIV 阳性者只有7 年。大量酒精摄入、年龄 25 岁、CD4＋T细胞数 200/mm3是HIV/HCV共感染者发生肝硬化的独立危险因素。大多数研究认为HCV 感染对HIV /AIDS患者的病情进展没有影响,也没有发现HCV 阳性和阴性患者之间的免疫功能和生存率存在差异，但是，HCV感染可以加重HAART引起的肝脏损害,使患者对HAART的耐受性下降。 抗HCV治疗的目标是清除病毒，消除或改善临床症状，延缓肝硬化的进展，防止肝细胞性肝癌的发生，以及增加患者对HAART的耐受性。如果抗HIV治疗尚不需要或者HIV RNA控制良好，应该尽快开始抗HCV治疗；但是患者的CD4+T细胞＜200/mm3或/和HIV RNA＞105拷贝/ml，当务之急是进行有效的抗HIV治疗，获得免疫功能重建，然后再考虑开始抗HCV治疗。 目前,通常应用α干扰素联合利巴韦林方案进行抗HCV治疗,HCV单纯感染者的总持续病毒学应答（sustained virological response,SVR）率通常在40 %左右，HIV/HCV共感染者的SVR率更低。在2004年的三个主要随机对照研究中，分别应用聚乙二醇α干扰素或普通α干扰素联合利巴韦林来治疗HIV/HCV共感染患者，聚乙二醇α干扰素组的SVR率为27-40％，其中HCV-1或4型的SVR率为14-29％，其余亚型为44-73％；普通α干扰素组的SVR率是12-20％，其中HCV-1或4型的SVR率为6-7％，其余亚型为20-43％。由此可见，聚乙二醇α干扰素的疗效优于普通α干扰素，目前被推荐与利巴韦林联合应用作为抗HCV治疗的标准方案。疗效较好的患者常常符合以下条件：年龄＜40岁；HCV-2或3型感染；HCV RNA水平较低；无肝硬化；转氨酶升高；正常CD4+T细胞数以及低水平的HIV RNA。如果患者能够戒毒、戒酒，保持良好的依从性，同时CD4+T细胞数量尚可，那么可以通过增加利巴韦林的剂量，或者延长疗程至12个月以上的方法来提高SVR率。下图为抗HCV治疗的具体疗程： HCV亚型 基线 HCV RNA 治疗4周时 HCV RNA 抗HCV疗程 （月） 2，3 低 阴性 6 阳性 12 高 阴性 12 阳性 12 1，4 低 阴性 12 阳性 12 高 阴性 12 阳性 18 在HIV/HCV共感染患者中，与抗HCV相关的严重不良反应发生率明显升高，达35％，这可能与抗HIV和抗HCV药物之间的相互作用有关。溶血性贫血是常见的不良反应，主要由利巴韦林引起，与齐多夫定合用时更为多见，与药物剂量和血药浓度呈正相关。 综上所述，在HIV/HCV共感染患者中，双重抗病毒活性药物的应用使治疗更加复杂，而抗HCV治疗疗效的降低和不良反应的增加也使HCV的清除更加困难。因此，如何对HIV/HCV共感染患者进行抗