liuliangming-限制性液体复苏的基础与临床.pptVIP

* 谢 谢 ! * 休克是战创伤死亡的重要原因， 无论是战时还是平时其发生率和死亡率都很高， 一般创伤其发生率为10-15%， 战伤时其发生率更高， 可达25%-30%。有资料显示失血休克占战伤早期死亡的近50%， 因此休克一直是重症医学特别是各国军队研究的重点。 * 结果表明： 60和90分钟的低压复苏器官功能基本能耐受， 动物存活时间和存活率基本接近，超过90分钟，器官功能损害反而加重，复苏效果变差。结果提示：低压维持时间不可太长（不90分钟）, 有条件时应尽快后送至有条件的单位手术止血。. pH 碱剩余 * 治疗性低温的应用已有上千年的历史, 由于存在一些副作用如影响凝血功能, 影响一些代谢酶的作用而备受争议. 但近年来有恢复的趋势, 主要用于心脏骤停及颅脑损伤的治疗, 最近几年已将其用于非控出血低压复苏期的辅助措施, 以降低机体代谢, 为后续治疗赢得时间. 三 低温复苏温度的确定 * 国内外做了些实验, 结果表明轻、中度低温配合低压复苏可增强休克的复苏效果. 机制: 降低组织细胞代谢率，降低对氧的需求. 效果:使“黄金时间”延长2-3倍. 究竟多高的温度合适? * 他们用表面冷却的方法降低大鼠体温 32 ℃和28 ℃, 结果发现轻度和中度低温，可显著提高休克动物72h存活率，降低血和肝组织中抗氧化物质的减少. mild 33 ℃-36 ℃ Moderate 28 ℃-32 ℃ Deep 15 ℃-27 ℃ Profound 5 ℃-14 ℃ Ultraprofoud Suspended Animation 1 美国Safer复苏中心的一组实验 * 采用大鼠非控制出血 实验分组: I组，常温(36?C) II组，轻低温（32?C） III组，中低温（28?C） IV组，深低温（18?C） 观察血流动力学、失血量、输液量、血气、肝功、肾功、乳酸脱氢酶（LDH）、存活时间。 2 本实验室的一组实验 * 轻、中度低温动物的存活时间显著长于深度和常温复苏组；轻度低温组的血pH优于深度和常温复苏组; 常温和深度低温组的碱剩余显著低于轻中度低温组；同时在止血后240 min，轻中度低温组的血流动力学指标也优于深度低温组。 结论 在未控制出血性休克的早期低压复苏中，控制性轻、中度低体温可以改善休克复苏效果，但太低的温度会影响组织细胞代谢, 影响血流动力学稳定, 影响器官功能. 结 果 * 液体种类 晶体液 胶体液 等渗盐液 高渗盐液 白 蛋 白 右旋糖酐 明 胶 HES 人造血 血红蛋白溶液 氟碳代血液 晶胶混合液 HSD/HAD LR NS 不同浓度HS Hes40, Hes130, Hes200 四 复苏液体的选择 * 名 称 优 点 不 足 等渗盐液 易储存，价格便宜 效率0.25, 输注量多，易致血液稀释、水肿、凝血功能障碍 （平衡盐液） 高渗盐液 小量高效，效率4.5，有增加心肌收缩力作用， 作用时间长于生理盐水 过量使用可致高氯酸中毒 白 蛋 白 扩容作用强，1：1替代血液 过量使用，漏入组织，影响组织功能 右旋糖酐 扩容作用时间长 影响凝血功能，影响配血,过敏反应 明 胶 对凝血功能影响较小 扩容作用时间较短，过敏反应较高 HES 效率1.5-2 无明显副作用 目前复苏液体的优劣 * 理想复苏液体标准 1) 应能快速恢复有效血容量，改善组织灌流 2)无明显的副作用, 如免疫反应，过敏反应 3)易储存、 运输，且价格便宜 4)有携氧功能 5)抗炎功能等 * 对于非控出血, 用什么液体较好, 尚不清楚. 本实验室对此进行了研究. 首先比较了三种分子量HES (Hes40, Hes130, Hes200)的效果 模型:用的是大鼠非控制性出血休克模型 评价指标包括MAP, 血流动力学指标, 血气和器官功能指标等. 复苏液体的选择 * 三个分子量的Hes均可较好改善休克动物的血流动力学指标, Hes 200用量少, 扩容效率高, 作用持久 * HES 200组动物的出血量少，血流动力学指标较稳