中医骨折通用首次病程记录模板.docVIP

骨骨折首次病程记录模板 ****-**-** **:** 患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。 病例特点： 1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致**疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍X光片（或CT）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。刻下症状：**部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。 既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 2、体格检查：T:36 ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP： 神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。 3、专科情况：西医视触动量。 4、辅助检查： 诊断依据与鉴别诊断： 中医辨证依据：患者青？中？老？年男性，外伤跌扑致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。舌质暗，苔薄白，脉弦。为气滞血瘀之象。四诊合参，本病病位在四肢。诊断为骨断筋伤，证属气滞血瘀。 西医诊断依据：1、外伤史明确2、描述查体中专科情况3、辅助检查所见. 中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：单纯筋伤相当于急慢性软组织损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤、劳损或寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示骨质无异常。患者外力所伤，致局部气血运行不畅而发疼痛，X片：***骨折。综其舌脉症，诊断为骨断筋伤，气滞血瘀明确。较容易与筋伤鉴别。 西医鉴别诊断：与软组织损伤鉴别，软组织伤局部有肿胀、疼痛，但局部无异常活动及骨擦感，X线片示骨质无异常。患者（专科情况），X线片：***骨折。较容易与软组织损伤鉴别。 入院诊断： 中医诊断：骨断筋伤 气滞血瘀 西医诊断：****骨折 诊疗计划： 1、完善入院检查 2、中医治则：活血化瘀，接骨续筋 选方：桃红四物汤加减： 药物：桃仁10g 红花10g 当归10g 赤芍1 川芎12g 川断10g ×3剂 服法：每日一剂，300ml开水溶化后早晚各150ml口服。（患者拒服中药故未开） 3、外治：活血化瘀，消肿止疼（闭合性骨折患者肿胀明显者） 药物：芒硝9g 大黄12