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濮阳市社会保险关系转移申报表 个人编号 姓 名 性别 出生 年月 身份证号码 转移原因 调出单位编码 已参加保险险种 养老保险 医疗保险 公 务 员医疗补助 大额 医疗 工伤 保险 生育保险 失业保险 企业 事业 调出单位名称 调入单位编码 已参加保险险种 养老保险 医疗保险 公 务 员医疗补助 大额 医疗 工伤 保险 生育保险 失业保险 企业 事业 调入单位名称 转 出 单 位 意 见 单位意见： （盖章） 经办人： 年 月 日 转 入 单 位 意 见 单位意见： （盖章） 转入人员社会保险缴费基数： 经办人： 年 月 日 转 出险 单欠 位费 社认 会定 保 同志为我单位职工，现需办理统筹范围内转移手续，同意为其缴纳截止目前所欠各种社会保险费。 单位负责人： 单位意见（盖章） 经 办 人： 年 月 日 欠费险种 □企业养老保险□失业保险□基本医疗保险□大额医疗保险□工伤保险□生育保险 欠费时间 社会保险经办机构意见 （盖 章） 经办人： 审核人： 年 月 日 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 备注：1、本申报表由转出单位填写，经转出、转入单位分别盖章后报转出地社会保险经办机构审核办理。 2、如在办理转移手续时转出单位欠缴各项社会保险费，则需由转出单位填写“欠费认定”信息。 3、已参加社会参保险险种的在相应栏处目下打√。 4、本表应于每月25日前如实申报，一式三联，第一联社会保险业务经办综合管理服务办公室留存，第二联转出单位留存，第三联转入单位留存。