受理申请机关专用-石家庄道路运输信息网.doc

PAGE PAGE 5 受理时间： 年 月 日受 理 人：资料审查： 受理时间： 年 月 日 受 理 人： 资料审查： 实地勘验： 科室负责人： 领导批示： 道路危险货物运输申请表 说明 1、本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它有关材料。 2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通部网站（）下载打印。 3、本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。 申请人基本信息 申请人名称 负责人姓名 经办人姓名 通信地址 邮 编 电 话 手 机 电 子 邮 箱 申请许可内容 请在□注明项别，不填注的视为无 请填写拟申请的道路危险货物运输经验范围 爆炸品 □ 易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品 □ 压缩气体和液化气体 □ 易燃液体 □ 氧化剂和有机过氧化物 □ 毒害品和感染性物品 □ 放射性物品 □ 腐蚀性物品 □ 杂类 □ 如申请扩大道路危险货物运输经营范围的，请填写现从事道路危险货物运输经营范围 爆炸品 □ 易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品 □ 压缩气体和液化气体 □ 易燃液体 □ 氧化剂和有机过氧化物 □ 毒害品和感染性物品 □ 放射性物品 □ 腐蚀性物品 □ 杂类 □ 危险货物运输车辆信息 已购置危险货物运输车辆情况 序 号 厂牌型号 数 量 车辆类型 车辆技术等级 总质量 （吨） 核定载质量 （吨） 车 轴 数 车辆外廓长宽高 罐体容积 是否配备有效通讯工具 是否安装行驶记录仪或定位系统 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 拟购置危险货物运输车辆情况 序 号 厂牌型号 数 量 车辆类型 车辆技术等级 总质量 （吨） 核定载质量 （吨） 车 轴 数 车辆外廓长宽高 罐体容积 是否配备有效通讯工具 是否安装行驶记录仪或定位系统 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表 现有危险货物运输车辆情况 序 号 厂牌型号 数 量 车辆类型 车辆技术等级 总质量 （吨） 核定载质量 （吨） 车 轴 数 车辆外廓长宽高 罐体容积 是否配备有效通讯工具 是否安装行驶记录仪或定位系统 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 设 施 设 备 情 况 面积或配备情况 所有权 现有核查情况 （此栏由受理申请机关填写） 停车场地 剧毒、爆炸和Ⅰ类包装 危险货物运输车辆 专用停车区域 环境保护 设备 1 2 消防设备 安全防护 设备 1 2 3 4 “安全防护措施设备“栏内填写与车辆、仓储有关的安全设备 拟聘用从业人员情况 序 号 姓名 性 别 年龄 岗位 （工种） 取得相应 驾驶证时间 从业资格证号 从业资格证 类型 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 表格不够，可另附表填写 注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间“栏 申请材料核对表 请在□内划√ 1、《道路危险货物运输申请表》（本表）; □ 2、下列形式之一的单位基本情况证明：（1）省级以上安全生产监督管理部门颁发的《危险化学品登记证》；（2）能证明科研、军工、通用民