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— PAGE 8 — 家庭经济困难学生认定表 学校： 年级： 班级： 学生 基本 信息 姓名 性别 出生年月 年 月 户籍 分类 □城镇 □农村 □县(乡)镇非农 身份证号 手机 户籍地址 家庭通讯地址 家长手机 家庭 成员 情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 联系电话 健康 状况 家庭 经济 信息 申报 家庭人均年收入（元）： ； 家庭主要收入来源： ； 家庭欠债金额（元）： ； 欠债原因： ； 是否建档立卡贫困家庭学生：□是 □否； 是否城镇/农村低保户：□是 □否； 是否特困救助供养户：□是 □否； 是否孤儿：□是 □否； 是否单亲家庭子女：□是 □否； 本人是否残疾：□是 □否； 本人残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾； 是否父母丧失劳动能力：□是 □否； 直系亲属是否有大病患者：□是 □否； 是否困难(重度)残疾人家庭子女：□是 □否；是否烈士子女或优抚对象子女：□是 □否； 家庭是否遭受突发变故：□是 □否； 突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述： ；其他： 。 学生 或 家长 陈述 申请 认定 理由 学生（家长）签字： 年 月 日 学生 及 家庭 成员 承诺 学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项： 本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；接受因弄虚作假等作出的处分直至监管部门的失信惩戒等。 学生签字： 家长（或监护人）签字： 年 月 日 注：证明材料可附于表后。