委托检测登记表-广东医学试验动物中心.docVIP

广东省医学实验动物中心 GDMLAC/F-PD09 服务是第一生产力、质量是最高生命线 生效日期 第 页共 页 D版第1次修改 委托检测合同 项目编号： 样品接收者： 样品信息 样品 样品 编号（由检方填写） 名称 批号 规格 含量/浓度 包装情况 数量 性状 色； 体；其它： 色； 体；其它： 保存条件 □常温；□低温 ℃；□密封； □干燥；□其它： □常温；□低温 ℃；□密封； □干燥；□其它： 生产单位 生产日期 有效期至 样品危害性和防护措施 □无危害性；□危害性未知；□危害性及防护措施： □无危害性；□危害性未知；□危害性及防护措施： 检毕样品 处理要求 □由检方处理；□退还委托方； □其它： □由检方处理；□退还委托方； □其它： 附带资料 □说明书；□质检报告；□其它： □说明书；□质检报告；□其它： 检测项目信息 序号 检测项目名称 检测依据及方法 检测方法 专题编号 其它 信息 取报告方式 预计报告日期 检测费用 保密要求 □自取 □快递 □电传 □其它： 年 月 日 元 □有 □无 非标项目说明 需分包项目说明 备 注 委托方： 经办人（签章）： 地址： 电话/传真： 邮箱： 邮政编码： 日期： 年 月 日 检方： 广东省医学实验动物中心比较医学实验室 经办人（签章）： 地址：佛山市南海黄岐鄱阳路119号 电话/传真：020020邮箱：gdmlac2@126.com 邮政编码：528248 日期： 年 月 日 注：1、本委托单一式两份，双方各执一份，双方经办人签字后生效；委托方凭此单领取检后样品和检测报告；本表应填写完整、 清晰，在需申明的 “□”中打“√”，没有的信息项填写“无”；检测方法及检测报告中的样品信息以委托方填写的信息为准，若有变动需另行提前书面通知检方；由于样品信息不全引起的检测结果不准确由委托方承担责任；若有更多的样品信息或其它事项请填写于备注项。 2、报价只开具增值税普通发票（免税），如需开具增值税专用发票，需加收6%税金。 3、开户银行：广州市工行大德路支行，帐号：3602003809001159940。