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武威职业学院学生自找顶岗实习单位申请表 姓 名 性别 手机 照片 班 级 生源地 QQ 保险办理 是否已办理人身意外伤害保险 是口 否口 E-mail 家庭地址 家庭电话 学院指导 教师 联系电话 自找顶岗实习单位理由 本人签名： 年　 月 　 日 学生家长 意见 家长已经知道孩子的情况，同意孩子的意见。孩子在其实习期间，我们将保持与其联系，叮嘱其注意安全，遵守法纪、校规及企业相关规章制度。要求其密切保持和学院指导教师、系部的联系，保证通讯渠道顺畅，按期完成顶岗实习任务。如因自身原因导致安全事故，责任由孩子自行承担，与学校无关（注：确因距离远，家长不能来校签字的，必须注明“已告知家长” ，可由学生代签）。 家长签名： 年 　 月　 日 1、学生基本情况 2、实习单位基本情况 单位名称 组织机构 代码 所属行业 单位性质 经营范围 邮 编 地 址 电 话 联 系 人 手 机 是否满足顶岗实习任务要求 实习岗位 实习时间 年 月 日 至 年 月 日 实习单位意见 1．提供交通补贴 　　 是口 否口 金额： 2．提供住宿 　　 是口 否口 3．提供工作餐 　　 是口 否口 4．招聘该毕业生意向 　　有口