消防用设备等.docVIP

PAGE ２ 別記様式第１号の２の３（第31条の３関係） 　印 　印 　　　　年　　　月　　　日 埼玉東部消防組合 消防署長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 下記のとおり、消防用設備等（特殊消防用設備等）を設置したので、消防法第１７条の３の２の規定に基づき届け出ます。 　　　　　　　　　　　　　　　　 記 設置者 住所 　　　　　　　　　　　　　 電話　　　（　　　）　　　番 氏名 対　象　物 防　　　火 所　 在 　地 名　　　　称 用　　　　途 構 造、規 模 　　　　　造　地上　　　　階　地下　　　　階 床面積　　　　　　　㎡　延べ面積　　　　　　　㎡ 消防用設備等（特殊消 防用設備等）の種類 　　工　　　　　　　　　　事 種　別 新　設、増　設、移　設、取替え、改　造、その他（　　　） 設計者 住所 氏名 住所 　　　　　　　　　　　　 電話　　　（　　　）　　　　番 氏名 施工者 住所 氏名 住所 　　　　　　　　　　　　 電話　　　（　　　）　　　　番 氏名 消防 設備士 住所 氏名 免状 種類等 交付知事 交付年月日