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子宫切口裂开致子宫切除医疗纠纷1例 　　因停经38 周、阵发性腹痛7小时于20xx年5月14日晚10点钟住入某医院妇产科 入院诊断：孕1产0孕38 周roa临产。 　　检查见宫口开大3 cm，头先露，行人工破膜，羊水i10污染，胎头有水肿．考虑有胎儿宫内窘迫，不能在短时间内阴道分娩．决定行剖宫产术结束分娩。 　　术中发现子宫内膜绿染．胎儿、胎盘娩出后，用干纱布擦拭子宫腔一圈．子宫切口用可吸收缝合线连续缝合一层，逐层关腹。 　　手术历时30 min，术中顺利，出血约300 ml。 　　母子安返病房。 　　术后用青霉素、氨苄青霉素及替硝唑、宫缩剂等治疗，子宫收缩好，恶露不多，无臭，术后第5天(5月19)腹部伤口愈合出院。 　　出院后第3天(5月22日)起自觉恶露较臭，阴道流血量增加，有血凝块，伴下腹疼痛。 　　入院前曾在某部队医院作b超检查，提示宫内有残留物、宫腔积液。 　　5月25日下午4时第二次人住该医院妇产科，根据病史、症状、体征及辅助检查结果综合分析，临床诊断为：(1)宫腔感染；(2)子宫复旧不良。 　　予以大剂量抗生素、止血剂、宫缩剂等治疗，病情逐渐好转，阴道出血量明显减少，仅有少许暗红色血性液体。 　　5月31日(二次住院后第6天)再次出现阴道流血，其反复两次，量约500～600 ml。 　　下午3：30时行清官术，发现宫颈口掉出一根可吸收缝合线，考虑剖宫产之子宫切口裂开．随即决定作剖腹探查术。 　　6月1日上午剖腹探查术中发现子宫切口左侧角处有0．5 cm裂口，组织坏死，色泽暗黑，无法修补，最后行子宫切除术。 　　术后诊断：(1)子宫内膜炎；(2)子宫肌炎；(3)子宫切口感染、裂开；(4)失血性贫血。 　　病理证实上述诊断。 　　二、鉴定及处理情况患者出院后就其医疗结果与医院进行交涉未果，遂于20xx年6月向某市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室申请鉴定。 　　鉴定专家分析认为：医方未严格掌握剖宫产手术指征，且手术操作不仔细，术中仅用干纱布擦官腔一圈，使宫腔有残留物(少许)，子宫切口仅连续缝合一层，剖宫产术后观察不仔细，尚有阳性体征，不宜出院。 　　这些医疗过失导致患者二次住院切除子宫的损害后果， 已构成三级丙等医疗事故，医院负主要责任。 　　鉴定结论出来后，医患双方均认同其结论不再上诉，并以鉴定结论为依据，对照《医疗事故处理条理》及有关文件，就其赔偿项目和标准达成和解共识，即医方赔付患者：(1)医疗费、交通费、医疗鉴定费(凭据支付)；(2)误工费、住院伙食补助费、陪护费按贵阳市执行标准；(3)精神损害抚慰金、残疾生活补助费按计算总额的70％计算。 　　以上褚项共计人民币59 946．68元，医院一次性支付，由患者丈夫办理了领取手续。 　　讨论现就医学会鉴定结论和笔者参加鉴定过程专家提出的两个主要问题进行探讨。 　　1．关于手术适应证的掌握问题。 　　本案例鉴定专家认为医方未严格掌握手术指征。 　　就目前而言，剖宫产率居高不下，除大家公认的原因外，尚有二点需注意：一是年轻夫妇乃至双方父母对医疗服务的预先期望值较高，只要稍感不踏实便要求剖宫产；二是随着医疗纠纷日渐增多，且处理越来越棘手，给医务人员造成了巨大的精神心理压力，为求自我保护，对于产科这种特殊专业．医务人员可能会放宽剖宫产的指征。 　　该孕妇人院时已具备一些手术指征，但似可在严密观察下试产，为保险起见，还是采取了剖宫产。 　　由于现在技术的进步．剖宫产的安全性大大提高，一般情况下适当放宽指征应无大碍，但如遇特殊情况而出现诸如本例类似的医疗后果时，医院很可能会陷于不利地位而承担手术指征把握不严的过错责任。 　　【作者简介】敖明亮(1954一)男，贵州省思南人，外科副主任医师，医务处主任，主要从事临床医学、医院管理、医疗纠纷处理及研究工作。 　　· 88 ·2．关于规范操作问题。 　　本例剖宫产时缝合子宫切缘．用可吸收缝线子宫肌层连续缝合一层。 　　此方法系以色列stark教授上世纪9o年代中期介绍到中国，[11之后国内期刊上也刊载了一些医院应用此法的文章，贵阳也有多家医院采用这种方法。 　　鉴定专 　　对于这点，医务人员和医院管理者应高度重视，必须严格执行技术准人制度，慎重对待专业期刊上介绍的新技术和新方法。 　　此外，本例的鉴定专家认为手术“操作不仔细，宫· 医疗纠纷与诉讼·法律与医学杂志20xx年第13卷(第2期)腔有残留物”，原因可能是手术时“仅用干纱布擦拭宫腔一圈”(一般情况下至少应擦2至3块纱布)。 　　本已有子宫内膜绿染，加上残留物存在宫腔，大大增加了宫腔及子宫切缘感染的机会，感染发生后子宫切缘组织坏死、脱落，不能按时愈合，可吸收线溶解又会使切口裂开出血。 　　bii[~床医师一定要加