抗凝血剂HeparinWarfarin11of35抗凝血剂-tmatw.ppt

侵入性治療用藥安全 徐永偉 麻醉科主治醫師 馬偕紀念醫院 2011.7.30 Warfarin ~ 案例1 74歲男性 於1999年接受機械性二尖瓣及主動脈瓣人工瓣膜置換術 術後未規律服用抗凝血劑 2007年因腹股溝疝氣入院行疝氣修補術 術後第4天突然意識改變併左側肢體乏力 腦部核磁共振檢查診斷為急性右側中大腦動脈梗塞 Warfarin ~ 案例2 71歲男性 因瓣膜性心臟病且合併心房顫動，於2001年接受機械性二尖瓣置換術 長期規律服用抗凝血劑 2009年因口腔腫塊併口腔黏膜白斑症疑似口腔癌，計劃進行切片病理檢查 遵照醫囑於檢查前4天起停止服用抗凝血劑 停藥第4天，突然意識改變及左側肢體乏力， 經急診診斷為急性腦梗塞。到院時血液INR（international normalized ratio）值為1.0 Warfarin ~ 案例3 73歲女性 於2006年接受主動脈瓣機械性人工瓣膜及二尖瓣組織性瓣膜置換術 術後規律服用抗凝血劑且血中濃度始終保持在治療範圍 2009年因嚴重下背痛併雙下肢轉移痛及麻痺送醫治療，經診斷為第一腰椎壓迫性骨折 計劃於4小時後施行腰椎椎體成型手術 最近一次血液INR值為2.0（一個月前），到院時INR為1.42 「我要拔牙，我的抗凝血藥物(warfarin)要停止服用嗎？」 在穩定的治療範圍內的大部份病人（INR=2~4），於牙科門診治療中不需要停藥，包括拔牙。 降低牙科手術後出血的方法 使用氧化纖維素、collagen sponges 及縫合 術後使用5％ tranexamic acid 漱口 qid × 2 天 抗血小板藥物 ~ 案例 75歲男性，於2001年輕度中風後開始接受抗血小板藥物Panaldin (Ticlopidine)治療 2002年因膀胱腫瘤入院接受經尿道膀胱腫瘤刮除術(TUR-B) 手術中失血 2500 cc 術後發現術前抽血檢查 Bleeding Time 明顯延長 (5 分鐘) 預防性抗生素的用藥安全 預防性抗生素 ~ 案例 台灣某醫學中心外科手術使用預防性抗生素之初步分析 分析107位病患案例中 術前藥物選擇不當佔41.1% 起始給藥時間不在術前1小時內37.0% 藥物劑量不當35.3% 術後用藥天數不當47.2% 術後3個月內追蹤 6位因傷口再度感染住院或延長住院天數 術後傷口感染 死亡率增加 額外的手術治療 延長住院時間 醫療費用增加 醫療糾紛的風險 術後傷口感染的相關因素 病患因素 術前因素 預防性抗生素 外科因素 手術室環境因素 預防性抗生素常見的錯誤 預防性抗生素藥物選擇不適當 第一劑給的太早 較長的手術沒有再給第二劑 藥物使用期間太長 預防性抗生素給藥時間 預防性抗生素之使用準則 Guidelines for the use of prophylactic antibiotics in surgery in Taiwan(外科手術預防性抗生素之建議使用準則) 中華民國感染症醫學會與台灣外科醫學會2004 年共同發表 行政院衛生署疾病管制局.tw/ 正確的預防性抗生素 施打時間越靠近切皮膚前的時間越好 組織的抗生素濃度都在有效範圍 剖腹產抗生素應延至新生兒生出臍帶夾緊後給 術前單劑(single dose)抗生素對大部分的手術處置已足夠 超過3小時的手術可以考慮追加一劑抗生素 病人離開手術室後施打的抗生素，並未帶來更大的益處 置換過人工關節的病人 根據骨科學會的建議 兩年內置換過人工關節的病人 接受侵入性治療，例如牙周病手術、拔牙等 在進行治療前30 分鐘內，也建議口服抗生素預防菌血症影響人工關節 鎮靜止痛藥物的用藥安全  鎮靜止痛藥物的用藥安全 設備訓練 熟悉鎮靜止痛藥物與拮抗劑 呼吸道處置訓練、急救訓練 急救設備、生理監測器 術前評估 評估呼吸道、禁食時間、內科病史 術中監測 生理監測器、專人負責病患之監測 術後恢復 鎮靜止痛藥物的用藥安全 結論 病患衛教與抗凝血劑監測 正確使用預防性抗生素 鎮靜止痛標準作業流程 RISK BENEFIT Hypoventilation Apnea Airway obstruction Laryngospasm Cardiac depression Minimize pain Control movement Minimize anxiety Maximize amnesia 增加 benefits, 降低 risks GeneralAnesthesia Deep Sedation Moderate Sedation Minimal Sedation No matter the level of sedation you intend to produce, yo