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恶性肿瘤误诊后生存患者的医疗事故等级判定 　　笔者根据两例生存期恶性肿瘤患者医疗事故等级判定的不同结果。 　　谈一点看法。 　　【关键词】医疗事故分级标准；恶性肿瘤；医疗终结；4级医疗事故【中图分类号】d919．4【文献标识码】b【文章编号】1007—9297(20xx)02—0081--03医学会组织的医疗事故技术鉴定中，有涉及恶性肿瘤患者的医疗事故争议。 　　由于肿瘤患者诊断、治疗及预后的特殊性． 当遇到肿瘤生存期患者的医疗事故等级评定时．由于患者还在治疗过程中．损害后果和伤残情形还无法最终确定，因此，是否以患者当时的情形作为医疗事故的等级判定依据值得讨论。 　　下面两例是有相似情形的恶性肿瘤生存期患者．专家组判定的等级存在明显差异，现报告如下。 　　案例资料【案例1】患者，女，37岁。 　　发现左乳腺肿物1年，在某医院就诊，检查左乳腺可触及3 cin×4 cm大肿物，边界不清，质地中等。 　　考虑乳腺肿物行手术治疗，术中病理活检未见癌细胞，行单纯肿物切除术。 　　术后3个月患者原部位又出现肿物，再次就诊考虑为乳腺增生，半年后患者肿物进一步增大．出现腋下肿块。 　　患者家属将原病理切片送外院会诊．诊断为乳腺癌，行根治术，术后化疗。 　　患方因此与医院发生医疗事故争议，由于医方病理诊断错误，存在误诊误治，经鉴定构成4级医疗事故。 　　【案例2】患者，男，29岁。 　　因“发现右肘关节内侧肿物1年”在某医院就诊检查：右肘关节内侧3cm×5 cm大小肿物，质地中等，无触痛，可活动。 　　x线检查：骨质未见异常。 　　初步诊断：右肘关节内侧肿物。 　　行肿物摘除术。 　　术中见肿物包膜完整，质硬．内有两处滋养血管，肿物深至关节腔内，将肿物摘除。 　　术后送病理报告：(右肘关节内侧)肿物见增生的纤维组织骨和软骨，外周被纤维包绕，考虑为局限性骨化性肌炎。 　　术后2年原部位再次出现肿物，生长迅速，入某肿瘤医院，病理活检考虑为恶性肿瘤，经会诊原病理切片诊断为间叶组织来源的恶性肿瘤，低分化软骨肉瘤可能性大。 　　ct检查发现肺转移瘤。 　　诊断为：右上肢滑膜肉瘤，双肺转移瘤。 　　给予化疗后，行右上肢滑膜肉瘤切除术。 　　术后病理诊断：(右肘关节)混合型滑膜肉瘤。 　　术后一直化疗。 　　本医疗事故争议，由于医院存在误诊误治，构成医疗事故，专家认为患者肺转移瘤仍需化疗，比对《医疗事故分级标准(试行)》认为属于特殊医疗依赖，定为2级丙等医疗事故。 　　讨论一、如何确定鉴定所依据的患者身体损害状态这两起医疗事故争议的基本情形一致。 　　医方存在误诊误治，致患者恶性肿瘤没有早期得到更有效的治疗．造成患者的预后不良．构成医疗事故。 　　但两起医疗事故鉴定等级差距过大．值得思考。 　　恶性肿瘤仍然是目前医学界难以解决的难题，早期发现、早期诊断、早期治疗对恶性肿瘤的预后有根本的影响。 　　恶性肿瘤的预后根据确诊的时间早晚有不同的结果：(1)早期发现早期治疗预后较好，有的可以治愈；(2)晚期恶性肿瘤大多预后欠佳，生存期短；(3)大部分恶性肿瘤经化疗、放疗等综合治疗，有一定生存期，少部分患者甚至可以长期生存，但在现有医学条件下，绝大多数恶性肿瘤的预后都是不佳的，最终结果都是生存期短。 　　[作者简介]宋洪章(1963一)，副主任医师，主要从事医疗事故技术鉴定管理工作，研究方向：医疗事故理论与实务。 　　tel：+86—10e—mail：songhzh@cma．org．ca。 　　· 82 ·医疗事故技术鉴定的等级评定，是以患者鉴定时的情形作为确定医疗事故等级的依据，还是以患者治疗终结时的情形来判定，《医疗事故分级标准(试行)》(以下简称《分级标准》)中对此没有规定，所以专家在鉴定时无据可依，仅凭专家个人的判断，不同的专家难免会出现不同的意见，也是可以理解的。 　　但是对这类情形到底如何判定呢，确实值得讨论。 　　《职工工伤与职业病致残程度鉴定》eli原则规定，“根据器官损伤、功能障碍、医疗依赖和护理依赖将工伤、职业病伤残程度分解为5个门类。 　　划分10个等级470个条目。 　　本标准为工伤、职业病患者于国家社会保险法所 　　职工因病或因工伤残医疗终结，必须由指定的医疗机构认定。 　　医疗终结是确认职工是否病情痊愈或者伤残的依据。 　　我国《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》回评定原则规定：伤残评定应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地评定。 　　评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。 　　治疗终结指临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。 　　对治疗终结意见不一致时，可由办案机关组织有关专