12例全头皮撕脱伤的治疗.doc

12例全头皮撕脱伤的治疗 16~36岁.均因长辫卷入高速 旋转的机器中,突受机械暴力所致.受伤距手术时间为3～9小 时,入院时均有中度以上的失血性休克其中3倒伴有双眉,眼 睑一并撕脱,1倒伴有右耳撕脱,7例头皮有明显挤压和碾挂. 12倒均伴有不同程度的骨膜撕脱,其中1倒骨膜撕脱面积较 大,为4cmX5cm 入院后将长发剪除,不做蒯刮,用肥皂水清洗后,用I/1000 洁尔灭溶液浸泡,头部剖面用碘氟清毒.治疗分两组,一组为吻 合血管头皮再植术组,共5饲,均行双翻颠浅动静脒吻合,术中 均见有血漉恢复.吻合动脒搏动良好,静脉回流通畅,术毕于头 皮下置负压引流,适当加压包扎.1倒于术后4天,头皮逐渐坏 死,完全失败,余4倒均为部分头皮成活,即吻合血管附近的头 皮成活.成活头皮仅占全头皮的1/3~1/4.另一组为中厚皮回 植组,即将撕脱头皮反取成中厚皮片,原位回植于头部创面.其 中3倒撕脱头皮于颈项部与颈部皮肤相连,故将谖部分制成受 长宽比例限制的皮瓣回植,其余创面仍采用中厚皮片修复. 抬疗结果t全部成活5倒,余2倒7o吱活.对于骨膜缺损 较大的1倒,术中凿去一层颅骨外板后,仍用皮片覆盖,成活. 讨论 本组12倒中全头皮撕脱伤的受力方向,多为从前 方向后上方或后方,加之头皮的解剖特点,撕脱头皮的 前界一般是全层整齐撕脱,额骨,顶骨最易暴露.而后 界即枕部撕脱层次较浅,并不包含可供吻接的血管t撕 作者单位300052天津医辩大学总医院神经外科(裁春祥王明 璐)I天津医科大学附属第一中心医院烧伤整形科(张静琦) 分头皮一般只能作为受长宽比例限制的任意皮瓣,甚 至全厚皮回植.其次,头皮撕脱时由于瞬间的牵拉力很 大,可以造成距离较长的节段性的血管内膜损伤,手术 中彻底去除损伤的血管相当困难,本组吻合血管再植 术4倒,仅吻合口附近的头皮成活,证明了失败并非吻 合技术所致,而是血管内膜呈节段性损伤造成.头皮的 血运较丰富,伤后出血较多,估计均在100O～150Oral 以上,要积极控制进一步失血,待全身情况稳定后再考 虑头皮再植或回植. 术式选择:吻合血管的头皮再植术仍为首选,该术 式成功率不高.本组12例中,吻合血管的再植术占5 例,l例完全失败,4例部分成活 吻合血管再植成功的关键有以下几点: 1.离体头皮应置于密封的塑料袋内,外加冰冷藏, 如能在伤后几分钟内即如此保存,为手术成功的一个 重要因素. 2.检查头皮有无再植条件,再植成功的两个基本 条件,一是存在可供重新吻合的颞浅动,静脉;二是整 块头皮基本上完好,无严重挤压伤或撕裂伤. 3.长发只宜用剪刀一次剪除,不再蒯刮,因为朝刮 后大量短发沾附于创面上,清除十分困难,而且朝刮可 加重头皮的损伤. 4.严格控制感染. 5.正确判断血管受损范围,裸露在外的血管内膜 有不同程度的损伤,应舍弃裸露在外的血管,而将位于 组织内的血管解剖出来吻合,短缺部分行血管移植,否 则即使当时血管通畅良好,术后仍难免发生血管痉挛 及血栓形成而致再植失败 6.血管吻合部位的选择,吻合动,静脉的适当比例 及有效的血管吻合是头皮再植成功的关键,多主张吻 接双倜颞浅动静脉以确保再植头皮血供.而枕部头皮 撕脱层次常较浅,吻接血管时常需变动体位,操作不 便,并且术后枕部血管容易受压,故吻接枕部血管不作 为首选.但是当一侧颞浅动静脉无法吻接时,应积极做 该侧枕动静脉吻合,为防止头皮再植后出现静脉回流 不足,故吻合动静脉的比例为1:2～3. 7.由于血管断裂的平面不同,管径亦不一致,加上 手术时取仰卧位,血管吻合难度较大,因此,过硬的显 微外科技术是手术成功的最重要保证. 8.术后处理,严防头皮下血肿形成以免压迫吻合 血管而导致失败.术中除仔细止血外,术毕宜在头皮下 置负压引流,适当加压包扎.此外,为保证再植买皮血 流通畅,需用解痉药,抗凝药和疏通微循环制剂. 对于血管损伤严重,确不能行吻合血管再植术,或 者技术力量不够,吻合血管成功把握不大者,应积极采 取中厚皮片回植术.该术式历史较长,技术要求不高, 成功率极高,术后除终生秃发外,外观明显优于邮票植 皮.术后配带假发后,窖貌与术前改变不大. 该术式的具体步骤; 1.头发仍宜用剪刀一次剪除,但要保留眉毛,以做 为头皮回植时的标记. 2.头皮用1‰洁尔灭溶液及N5冲洗后,用取皮鼓 反取头皮,制成中厚皮片,并在皮片中制多个引流孔. 3.以眉毛做标记,原位回植皮片,先固定前额部 分,四周尽量拉紧,去除多余头皮,缝合固定,并于表面 用多个”小鱼”纱条将皮片与基底固定,间隙均匀,外用 盐水纱布制成荷包压迫. 4.术后严格控制感染,大剂量应用抗生素,如无特 殊情况,术后7～1o天方可打开荷包. 5.对于骨膜缺失的部位,应用局部皮瓣覆盖,或取 邻近骨膜修补后,再行中厚皮片回植.对于骨膜缺损较 大