3咳嗽、咯血、发、呼吸困难.pptVIP

咳嗽（cough）是机体保护性反射动作。咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。 咳痰（expectoration）指呼吸道内病理性分泌物借助咳嗽动作而排出体外的状态。 一、护理评估 （一）健康史 1．评估咳嗽、咳痰的 原因： （1）呼吸系统疾病 （2）胸膜疾病 （3）循环系统疾病等 可引起咳嗽 （二）身体状况 1.咳嗽的性质 2.咳嗽发生时间 3.咳嗽的音色 4.痰的性状和量 5.咳嗽与咳痰的身体反应 6.伴随症状：咳嗽伴发热、 胸痛、呼吸困难、咯血、 哮鸣音等。 （三）心理、社会反应 评估咳嗽、咳痰病人有无因伴发发绀、呼吸困难、咯血等症状而产生的焦虑、恐惧等情绪反应，。评估其社会支持系统，因慢性反复发作的咳嗽、咳痰其社会交往活动是否受限，是否影响其正常工作和学习等。 （四）相关诊断 检查 评估血常规、血气分析、痰液等实验室检查、胸部影像检查、纤支镜检查、肺功能检查等检查结果。 二、护理诊断 1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。 2.活动无耐力：与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关。 3.睡眠形态紊乱：睡眠剥夺，与夜间频繁咳嗽有关。 4.知识缺乏：缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识。 5.潜在并发症：自发性气胸。 咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。 一、护理评估 （一）健康史 1.评估咯血的原因： （1）支气管疾病 （2）肺部疾病 （3）心血管疾病 （4）其他原因：急性传染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等可致咯血。 2.评估咯血年龄特征： 　　青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 　　40岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发生。 （二）身体状况 １.咯血临床表现：少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，病人咯血多为鲜红色，伴泡沫或痰液呈碱性；短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。 2.咯血量的评估： 　　小量咯血：每日咯血量在100ml以下。 中等量咯血：每日咯血量在100ml—500 ml以上。 大量咯血：每日咯血量在＞500 ml(每次咯血量＞300 ml)或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。 大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞型肺结核病人。 2.评估血液的来源： 3、伴随症状：咯血伴发热、胸痛、脓痰、皮肤黏膜出血、杵状指（趾）等。 4、咯血并发症的评估 　 （三）心理、社会反应 无论咯血量多少，病人均可产生不同程度的心理反应，如焦虑、恐慌、恐惧等。少量咯血常致精神不安、失眠，大量咯血不可产生恐惧感，引起交感神经兴奋，可出现心跳加快、血压升高、呼吸浅快、皮肤潮红或苍白、出冷汗等。 （四）相关诊断检查 评估血常规、血气分析、全项生化等实验室检查，胸部X线或CT等影像检查、纤支镜检查、肺功能检查、结核菌素试验等检查结果。 二、护理诊断 1.有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。 2.有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环障碍有关。 3.有感染的危险：与血液潴留在支气管有关。 4.焦虑：与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。 5.恐惧：与大量咯血或咯血不止有关。 6.体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关。 7.潜在并发症：休克。 　呼吸困难:指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。表现为用力呼吸、张口抬肩，严重者出现鼻翼煸动、发绀、端坐呼吸。 一、护理评估 （一）健康史 1．评估呼吸困难的原因： (1)呼吸系统疾病 （2）循环系统疾病各种原因引起的心功能不全。 （3）中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、一氧化碳 中毒、吗啡或巴比妥类药物中毒等。 （4）血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化 血红蛋白血症。 （5）神经精神因素：颅脑外伤、脑出血、脑肿 瘤、脑及脑膜炎、癔病等。 （二）身体状况 1.肺源性呼吸困难临床特点： 吸气性呼吸困难 三 凹 征 2.心源性呼吸困难临床特点： 左心功能不全：由于肺淤血所致。 呼吸困难为最早症状，首先出现劳力性呼吸困难，继而出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难。 右心功能不全：由于体循环淤血所致。 3．中毒性呼吸困难临床特点：呼吸频率、节律显著异常。临床严重呼吸困难有： （1）酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸） （2）潮式呼吸（C