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血浆置换 血浆置换 血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而将细胞成分和与废弃血浆等量的置换液一起返回患者体内，借以除去病理性物质（自身抗体、免疫复合物、副蛋白、高粘度物质、与蛋白质结合的毒物等）来治疗一般疗法无效的多种疾病的血液净化疗法。 血浆置换的作用机制 清除血浆中的致病物质：抗原、抗体、免疫复合物、副蛋白、毒性致病因子内毒素、药物 非特异性治疗：清除降低血清中的炎症介质：补体成分、纤维蛋白原、细胞因子。 调节免疫系统功能：特别是改善单核巨噬细胞系统功能，调节独特型和抗独特型抗体系统的平衡，提高增殖的B细胞和浆细胞对化疗药物敏感性。 补充缺陷的血浆因子。 血浆置换的分类 单重血浆置换 单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。 单重血浆置换示意图 双重血浆置换 双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对分子量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，有用成分回输体内。 双重血浆置换示意图 血浆置换的适应症 血浆置换的适应症 血浆置换的禁忌症 无绝对禁忌症 相对禁忌症有： 对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史 药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死， 颅内出血或加重 重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者 评价治疗效果的指标 血清学-血液学参数：抗体滴度、免疫复合物水平、血小板数等 受累器官的机能：肺疾患的弥散能力，神经疾病的神经传导速度等 根据简单的临床所见评价治疗效果 置换液的种类（一） 置换液的种类： 晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3-1/2,大约为500-1000ml。 血浆制品；人白蛋白溶液:4-5% 置换液的种类（二） 置换液的种类： 血浆制剂：新鲜液状血浆、新鲜冰冻血浆、贮存血浆、白蛋白 血浆代用品：右旋糖酐、6%淀粉、明胶 电解质溶液 ：血液滤过的置换液成分类似 置换液的具体选择 大多数患者:人白蛋白－电解质溶液（肝炎可能性小） 有出血危险患者：新鲜血浆或冰冻血浆 低蛋白血症患者：新鲜血浆或冰冻血浆 高粘稠综合征：低粘度置换液（电解质/右旋糖酐） 治疗处方 血浆置换频度：个体化制定治疗方案，一般血浆置换疗法的频度是间隔 1-2天，5-7次为1个疗程。 血浆置换剂量：单次置换剂量以患者血浆容量的1-1.5倍为宜. 置换液速度：30-50ml/min为宜， 建议： 血流速度:置换液速度=4:1 抗凝方案: 肝素或低分子肝素用量通常是血液透析的1.5-2倍。 个体血浆量的计算 PV（ml）=(1-Hct) × (b+CW) PV(L)=0.0645 ×体重(kg) × (1-血细胞比容值) PV=35-40ml/kg *Hct：血细胞比容； b：1530 (男性) 或864 (女性)； C：41 (男性) 或47.2(女性)；W：体重(kg) 例子 某一 60Kg 男 性 患 者，其 Hct 为 35%，其PV为： （1－0.35）×（1530+41×60）＝2593.5 0.0645 ×60×（1－0.35）＝25155 40×60＝2400 血浆置换的并发症 （一） 心血管合并症： 低血容量、低血压 高血容量、充血性心力衰竭 心律失常：心动过缓、心动过速、早搏、心房颤动、偶有心跳骤停 血浆置换的并发症 （二） 过敏反应： 原因：FFP含有各种过敏原、血浆代用品 临床表现：荨麻疹、潮红、鼻塞、喘息、胸 闷、畏寒发热、低血压等 处理： 选择置换液　 抗组织胺剂　 激素 血浆置换的并发症 （三） 低钙血症 ： 原因：抗凝剂或FFP含有枸橼酸，可与钙螯合。 临床症状：开始口周麻木、如不处理，进而出现震颤至肌肉 痉挛、手中搐搦、恶心、呕吐、恶寒、基至昏厥 处理： 含枸橼酸的血液返回速度减慢 静注葡萄酸钙 枸橼酸敏感的患者最好使用肝素作抗凝剂。 血浆置换的并发症 （四） 感染： 预防：注意无菌操作、血浆交换至少间隔2天以上，适当补充丙种球蛋白 血栓： 原因：血浆交换时凝固抑制因子显著减少 预防及处理：保持肝素或枸橼酸的均匀浓度，使用新鲜冰冻血浆时，过滤微小凝集物。 血浆置换的并发症 （五） 出血倾向： 原因：凝血因子缺失或自身疾病 预防与处理： 对凝血病和特发性血小板减少性紫癜进行血浆换时，必须用新鲜冰冻血浆，血浆交换后行手术时，需要注意出血危险。 采用血浆滤过器应避免血小板降低，减少出血倾向。 血浆置换的并发症 （六） 溶