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浅议骨骺及骺板损伤的法医学鉴定 　　对此两条款存有两种认识，一种认为指关节内骨折，一种认为系儿童的骨骺及骺板骨折。 　　笔者认为以上两种认识均是片面的，前者忽略了骺板的特有概念，将骺板与相当于骺板位混淆，后者又人为缩小了评定的范围，将之局限于儿童。 　　从法律角度讲，儿童指未满14周岁的未成年人，此年龄界限与骺板的发育过程不符。 　　以下谈谈笔者对条款的粗浅看法和骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点。 　　一、骺板的发育过程骨骺软骨板(骺板)是儿童期及青春期骨骺与干骺端之间的软骨组织，具有纵向和横向骨骼生长的功能。 　　随着骨骼的发育成熟而与原始骨化中心融合，骨骼长度的增长是骺软骨板增殖发育的结果。 　　到青春期末(18～20岁)，骺软骨板的增殖减慢，最终全部骨化。 　　x线片上，表现为一条致密的线，称为骺线痕迹。 　　骺板损伤会导致儿童长管状骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体缩短和(或)成角畸形。 　　二、条款不符合临床对骨骺损伤的分型条文所指损伤为骨骺和骺板的损伤，临床上骨骺和骺板损伤一般没有线性和粉碎性骨折之分，而是将骨骺骺板损伤分为5型(即salter分型法)。 　　[ ]其中i型较常见于病理性损伤，ⅱ型、ⅲ型预后较好，ⅳ 型、v型预后较差。 　　但各型并非单独存在，前4型中也可能同时合并v型损伤，因此对每一型损伤的预后都不能绝对化。 　　此分型法在实践中得到广泛应用，后由ogden进一步发展。 　　但近年来许多人对salter分型在预后方面的价值提出质疑。 　　miznta分析1 629例骨骺骨折，发现预后更依赖于损伤部位．而非salter分型。 　　rogers认为临床所遇到的骺板损伤，暴力· 66 ·往往不是单一的，可同时存在剪力、压缩力和扭转力。 　　因此，损伤常波及骺板多层。 　　下肢骨折因损伤剧烈，各型都易发生早闭。 　　peterson认为预后应包括损伤严重程度如骨折移位和粉碎程度、患几年龄、骺板损伤多少及骨折类型等诸多方面综合考虑。 　　因此仅以骨折类型评估预后是不全面的。 　　【2 从条款制定的本义出发，区分线性、粉碎性骨折是从骨骺、骺板损伤对生长发育的潜在影响考虑的。 　　考虑到salter分型及以上对预后的评价原则，笔者以为将“骨骺及骺板损伤”、“骨骺及骺板严重损伤”分别评定为x级、ⅸ级伤残更为妥当些。 　　将i型、ⅱ型骺分离、骺移位列为“骨骺及骺板损伤”，将ⅲ型、ⅳ型、v型及粉碎性骨折列为“骨骺及骺板严重损伤”。 　　三、骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点(一)对现行标准的把握如上所述，尽管对现行标准在骨骺及骺板损伤的规定方面存在一定的异议，但作为国家标准，条款有其确定性和执行力。 　　笔者以为，salter分型中i～ ⅳ 型属线性骨折，应评定为x级伤残，v型或出现粉碎性骨折的可评定为九级伤残。 　　同时应密切观察预后，按损伤的严重程度提出可能的预后评价，给双方当事人明确有关赔偿的权利、义务。 　　在年龄问题上，不应只限为儿童，笔者认为考虑到性别和不同部位骨骺闭合时间的差异，对骨骺及骺板损伤不能人为作年龄限制，只要x线片显示长骨骺板未完全闭合前出现骺板以上线性或粉碎性骨折的，均可适用条款。 　　对明显超出骨骺愈合年龄(gt;25岁，有报告桡骨远端骨骺闭合时间为20～25岁，_3]故以此年龄为上限)属病理性骨骺延迟愈合的，则不能适用条款。 　　(二)正确诊断骨骺及骺板损伤1．儿童的关节部位损伤应先考虑骨骺及骺板损伤。 　　在骨骺愈合以前，特别是儿童期，骨骺损伤颇为常见，据文献统计约占儿童长骨骨折的6％～15％。 　　出于力学原因，长骨干骨折的发生率远较骨骺部位为高，而发生于关节部位的损伤则骨骺损伤远比韧带损伤或关节脱位多见，这是因为儿童期骺软骨板的强度远不及韧带和关节囊。 　　研究证实，骺板的强度较肌腱韧带弱2～5倍。 　　#8943; 所以，儿童期关节部位损伤首先要考虑骨骺损伤的可能性，遇到类似关节扭伤时，还应警惕隐蔽的v型损伤。 　　2．x线、ct及mri对诊断骨骺及骺板损伤的作用。 　　在x线片上，在损伤部位可作为诊断线索的影像有3部分：(1)以骨化核为线索。 　　每个骨化核尽管出现时间或数目上有变异，但其位置却固定不变。 　　因此，出现了脱离原位的骨化核就意味着损伤性(或其他原因)骨骺移位。 　　(2)以干骺端的骨折片为线索。 　　如果看到干骺端的三角形骨片，则诊断更为明确，但还需鉴别是属于ⅱ型的骨骺分离还是属于ⅳ型的骨骺骨折。 　　在ⅱ型损伤(骨骺分离)，干骺端的三角形骨片通常位于软组织存在的一侧，该骨片连同整个骨骺向同侧移位，骨片与干骺端的关系是靠近的。 　　而在ⅳ型损伤中，其干