广州市职工生育保险待遇申请表2019.pdfVIP

广 州 市 职 工 生 育 保 险 待 遇 申 请 表 单位名称： 单位编号： 个人基本信息 姓名 个人社保编号 性别 身份证号 个人申报信息 是否已在我市办理生育保险就 □是 □否 医凭证或结算生育医疗费用 生育：生产日期 年 月 日 □顺产 □难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂） □吸引产、钳产、臀位牵引产 □生育多胞胎（分娩婴儿个数 ） 流产：流产日期 年 月 日 □怀孕 2 个月以下流产 因何情形而申领 □怀孕 2 个月以上（含 2 个月） 4 个月以下流产 生育保险待遇 □怀孕 4 个月以上（含 4 个月） 7 个月以下流产 □怀孕满 7 个月以上发生死胎、死产和早产不成活 施行计划生育手术：手术日期 年 月 日 □取出宫内节育器 □放置宫内节育器 □实施输卵管结扎 □实施输精管结扎 □实施输卵管或者实施输精管复通 产假工资领取情况 □未领取产假工资 □已领取产假工资 （丧失单位依托人员填写） （以下为个人填写部分） （以下为用人单位填写部分） 本人与单位存在劳动关系， 核对并承诺以上申报 我单位已核实并承诺以上申报情况属实， 职工就业 情况属实， 如有欺瞒或其他违法违规行为， 本人愿意 期间已按规定支付工资。 承担由此产生的一切后果。 本人签名： （单位公章） 日 期： 日 期： 温馨提示： 1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产 日期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日 期后注明婚姻状况。 2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》 （穗府办〔2015 〕41 号）第三十六 条规定的情形。 单位经办人： 经办人联系电话： 申请日期： 广 州 市 职 工 生 育 保 险 待 遇 申 请 表 单位名称：XX 单位 单位编号：XXXXXXXX 个人基本信息 姓名 张三 个人社保编号 10XXXXXXXX 性别 女