髁状突骨折治疗的研究进展.docVIP

PAGE PAGE 1 髁状突骨折治疗的研究进展 　　中图分类号：R683文献标识码：A文章编号：1004-4949（2013）03-0-02 　　下颌骨髁状突骨折治疗方法的选择一直存有争议，治疗主要是保守和手术两种方法。由于近年来，治疗设备以及颌面外科的临床技术迅速的更新和发展，手术治疗取得了较大的进展，因此更引起众多学者的关注，本文对下颌骨髁状突骨折治疗的研究进展作以下综述： 　　1国内外常用分类 　　目前，最有代表性和在临床仍广泛应用的是1977年lindahl提出的分类法。它按照骨折的部位、骨折断端的移位情况及髁突与关节窝的关系将髁状突骨折分为以下三类：1依据骨折的具体部位可大致分为：髁状突头部的骨折（关节囊内的骨折）、髁状突颈部的骨折和髁状突乙状切迹下的骨折（基底部）；2依据骨折端与下颌升支位置的关系可分为：无移位、移位但不伴有骨面的重叠、有移位并且还有内外侧的骨面重叠、有移位并且还有前后方的骨面重叠、脱离与断端的接触；3依据髁突与颞下颌关节窝的位置关系可分为：无明显移位、移位和脱位[1]。国内的分类众多中较有代表性的是李祖兵等人，按髁状突骨折具体的部位、移位程度以及患者的年龄等标准提出的PDA分类方法。按照骨折的具体部位可分为以下四类：①髁状突头的骨折，②髁颈部骨折，③髁突基底部骨折，④矢状骨折；按骨折的具体的移位情况可分为以下四类①无明显的移位，②轻度移位，骨折片移位成角小于30°或下颌升支重叠小于5mm，骨断端间有接触，③重度移位骨折断端移位成角大于30°或下颌升支重叠大于5mm，骨断端间脱离接触，④骨折断端严重移位，脱离关节窝或直接移位至颅中窝；按年龄分为三类：①0-11岁，②12-19岁，③20岁以上[2]。该分类对临床上治疗方法的选择有很大的指导作用。 　　2下颌骨髁状突骨折的诊断 　　髁状突骨折的患者一般有明确的外伤史，髁状突颈部及基底部骨折一般是由于颏部及下颌角区受力，故关节区无明显的损伤；囊内骨折一般是由于关节区受力所引起的[3]。主要的体征和特点是不同程度的张口受限、咬合紊乱、开口型偏斜、耳前区的局部症状。影像学检查对髁状突骨折的诊断有重要意义，因髁状突周围结构复杂，在X线片上易形成重叠及视角的局限。下颌骨CT+3D可以明确的显示出骨折线的部位、方向以及骨折断端移位的具体情况。给治疗方案的选择和确定提供重要的指导意义。 　　3治疗中的相对适应症 　　目前，适应症的把握和治疗方法的选择上一直存有不用的观点。但对下述的几个观点大体还是一致的：骨折移位和错位明显者，骨折断端向任意一个方向移位超过30°，骨折断端重叠超过5mm或骨断端完全脱离接触者倾向于手术治疗[4-5]。颌面多发骨折中其他骨折需要手术的、后牙缺失或无牙牙合患者的髁突骨折及保守治疗牙列复位固定困难者应首选手术复位内固定[6]。另外一些髁状突的高位、粉碎性骨折及生长发育期的儿童的骨折则倾向于保守治疗。 　　4髁状突骨折的治疗方法 　　4.1非手术治疗 　　非手术治疗主要有自然愈合、牙弓夹板及固定矫治器辅助牵引等方法。自然愈合主要适用于一些不完全骨折或者骨折线无移位等情况。咬合关系不良的髁状突骨折病例大都需要颌间牵引调整咬合关系后固定。其优点为可免除因开放手术而引起的术后伤口感染、面神经及血管损伤、面部瘢痕等并发症。治疗方法为：通过一定厚度的合垫置于磨牙后区，同时用颌间牵引或颅颌牵引等方法以降低下下颌支的高度，并纠正错乱的咬合关系，适当地制动下颌，适合的时间进行开口训练。根据骨折、咬合关系的情况确定牙合垫厚度、牵引方向、牵引时间及张口训练的时机[7]。常用的牵引为牙弓夹板及颌间牵引钉牵引。牙弓夹板在临床中操作较为麻烦，但可以在牵引的同时固定松动牙，但其口腔卫生难以保持并且对粘膜的刺激较大，所以临床大多选用颌间牵引钉。另外还有固定矫治器、澳提恩微型钩（Ottenminihooks）等。该固定装置可以在治疗时减少患者的异物感，利于口腔卫生的保持，若患者伴有错牙合畸形还可同期进行矫治[8]。但固定矫治器的牵引力量要适当，否则过大的牵引力会导致托槽的脱落。 　　4.2手术治疗 　　手术的入路：入路的选择应首先要考虑是能否暴露足够的术野、术创的美观及避免损伤到面神经的问题。现在主要的入路方式有耳屏前及改良耳屏前入路、颌下入路、经腮腺前缘入路、耳垂后下方入路、面部小切口、口内入路等[9-13]。入路的选择，主要还是依据骨折的类型与固定方法。 　　5骨折的固定及术后的处理 　　钛是被认为是一种比较理想的内固定的材料，在国内外的众多研究结果表明它具备良好的生物相容性。但其长期生物学安全性有待证实，作为永久性植入物时仍需谨慎[14]。目前，越来越多的微型加压钛板应用于临床。众多的实验结果表明该固定物可较好的促进骨折断端的愈合，甚至一期愈合。所以被认为是