卫生监督协管检查表.docVIP

供水单位基本情况登记表 供水单位名称 　 供水单位地址 　 联系电话 　 负责人 　 卫生管理人员 　 供管水人数 　 供水人口 　（万人） 卫生许可证编号 　 有效期限 　 供水能力 （吨） 投入使用时间 水源水类型 地表水/地下水 水井深度 米 水源卫生防护措施 　 是否饮灌共用 　 井管类别 　 消毒方式 氯化消毒 □ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒 □ 紫外线消毒 □ 其他 □ 加药方式 机械加药□ 人工加药□ 水质监测情况 　 涉水产品卫生生产批件 　 消毒剂、消毒设备卫生许可批件 　 备 注: 卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水） 一、基本情况 单位名称： 负责人： 联系电话： 单位地址： 邮政编码： 供水人口数： 万，日需水量： m3 设施基本结构：蓄水池 口 水箱 口 水处理： (过滤 口 软化 口 矿化 口 消毒 口 其他 口) 二、检查结果 1、制度、设施与记录 （1）卫生管理制度： 有 口 无 口 （2）水质污染报告制度：