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十一月份第一次科内医师业务学习 咸宁市第一人民医院 骨创伤脊柱关节外科 清创术 (Debridement) 刘 传 华 一、定义与概念 清创术：通过外科技术针对被污染的开放性伤口，清除伤口内异物、切除坏死、失活或严重污染的组织，使之减少污染，变为清洁的伤口并缝合，为伤口的早期愈合创造条件，有利于伤口部位的功能形态的恢复。 定义与概念 概念1 开放性损伤：指机体遭受到外力作用，局部皮肤或黏膜破损，深部组织与外界相通的机械性损伤。（如：皮肤擦伤，切割伤，撕裂伤，咬伤等等。） 一 定义与概念 开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。 创口由内向外分为三区 一区为中心部位，直接污染区，大量细菌带入，伴各种异物存留 二区为挫伤坏死缺血区，极易成为细菌生长繁殖基地 三区为最外层的组织震荡区，局部抵抗力差，易使感染扩散 定义与概念 引起创面感染的因素： 创口污染的程度 创口组织血液循环情况 患者本身抵抗力 抗菌素的早期使用 创口的引流 一 定义与概念 清创术的目的: 旨在细菌感染形成前充分清除坏死或失活组织及血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能的将已被污染的伤口变为清洁伤口，争取为伤口早期愈合创造良好的环境。 一 定义与概念 早期清创的意义：在细菌繁殖及侵袭人体之前清除其存在的场所 时限 各种类型开放性的新鲜伤伤后6-8小时内 污染较轻者12小时内 头面部24-48小时内 在气候炎热、伤员体质差和伤口污染严重的情况下，伤后3～4小时也可能发生感染。 当气候寒冷、伤员体质好和伤口污染较轻时，感染发生时间可推迟12小时以上。 如果给予抗生素，甚至可延迟至伤后24小时以上。 二 主要原则 1 全面了解局部与全身伤情 充分的检查：避免漏诊、先重后轻 2 时限：根据具体情况一般在受伤后6~10小时内尽早进行、已经感染的伤口不宜再行清创术 4 一般要尽量清除坏死及污染组织，同时特殊功能部位与重要组织要尽量保留。 4 应用抗生素和TAT。 三、基本步骤 1、皮肤与创口的清洗与消毒 2、清创 3、修复 创口缝合 创口清理 主刀创周清洁 主刀创周清洗 主刀创口清洗 主刀创口检查 助手消毒铺巾 主刀、助手泡手、穿衣、戴手套 创周清洁 先无菌纱布覆盖伤口 剃去创周毛发 去除创周污垢：汽油或乙醚擦除 手术者洗手、泡手、戴无菌手套 一般反复3次，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口 肥皂水和无菌毛刷刷洗创口周围皮肤，继以无菌盐水冲洗(flushing) 无菌纱布覆盖伤口 创周清洗 术者不摘下手套，去除覆盖伤口的纱布 无菌生理盐水冲洗伤口，并以嵌子夹持小纱布轻轻擦拭伤口内的组织 用3%的双氧水冲洗伤口，待创面呈现泡沫后再用生理盐水冲洗 创口清洗 洗必泰、生理盐水 利用机械冲击力和双氧水形成的气泡以清除伤口内的血块、组织碎片、异物和细菌等。 冲洗伤口时，以灌洗用吊桶高度1米较为理想，压力过大易使细菌扩散，过小则冲洗不干净。 脉冲震荡式冲洗可以使细菌或异物借弹跳作用而与组织脱离，故冲洗较彻底。 创口检查 擦干创口及创周 检查有无血肿、异物 创口深度 有无合并神经、血管、肌腱、骨骼损伤 遇有大的出血点予以止血，大量出血止血带 无菌纱布覆盖伤口 助手消毒铺巾 助手洗手、泡手后戴无菌手套 以0.75%碘酊消毒皮肤 铺巾 注意勿使消毒液流入伤口 术者、助手泡手、穿衣、戴手套 创口清理 擦干创口及创周 由浅入深仔细清除坏死组织 尽量取尽异物 彻底止血 如外口过小应扩大伤口以充分显露 切除创口周围不整齐的皮肤1-2mm，失去活力的皮肤应予切除 三、基本步骤 扩创： 为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，直至清洁和显露血循环较好的组织。 一般组织的处理 脂肪组织易坏死、液化而致感染 失去活力的筋膜组织会影响伤口愈合，应尽量切除 去除坏死和失去活力的肌肉组织：夹捏不收缩；切开不出血；颜色改变； 三、基本步骤 3.修复　 彻底清创后必须再次用生理盐水清洗伤口，同时更换手套、器械、消毒巾单方可实施修复。 三、基本步骤 a、根据伤情决定是否一期缝合或引流。 逐层缝合，不留死腔 松紧适度，不影响血运 对齐皮缘，挤出皮下积血 b 、未超过12小时的清洁伤口可一期缝合； c 、大而深的伤口，一期缝合时放置引流； d 、污染重或不能彻底清创的伤口，暂不予缝合，应待伤口组织红润后再作延期缝合。 e、特殊伤口如咬伤等 三、基本步骤 四 特殊组织损伤的处理 1 血管：尽量保留，断裂的重要血管必须吻合或一期移植。 2 神经：尽量保留，一期吻合，或吊线标记，缺损者不宜一期行神经移植 3 肌腱：明显污染坏死