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                彰化身心障者具用助申表暨整合式具介申日期身心障者申人姓名身分字出生日期年月日年申人章受人姓名身心障者籍地址通地址同籍地身障等福利一般中低收入低收入在情形否是非教育段附生影本或在明民否是申人近年申具目具助每人每二年度以助四原您先前已申年具目年具目年具目年具目申人本次申具身心障者具具用助申明用助元具估告用助元人工子耳植入手用助元其他具需求失能老人具限居家使用具目椅特椅位板移位其他若目同符合身障及老人格者原以身障具助格受理不需另勾老人具介填照申申照中心介日期此位由申位填就具身障工再助人就具如椅及其改助
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彰化縣身心障礙者輔具費用補助申請表 (暨整合式輔具轉介單)        1041101P1
申請日期:     
身心障礙者(申請人)姓名
身分證字號
出生日期
年 月 日
年齡
申請人簽章
受託人姓名
與身心障礙者關係
聯絡
電話
戶籍地址
□□□
通訊地址
同戶籍地
身障類別
等級
福利別
□一般戶
□中低收入戶
□低收入戶
在學情形
□否
□是(非義務教育階段請檢附學生證影本或在學證明)
榮民
□否
□是
申請人近兩年申請輔具項目
輔具補助每人每二年度以補助四項為原則,您先前已申請   項: 
       年,輔具項目為
       年,輔具項目為
 
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