脑出血医学诊疗.pptVIP

【病因】 ①颅内动脉瘤，最常见，占50％～85％； ②脑血管畸形，主要是动静脉畸形(AVM)，青少年多见，约占2％左右； ③脑底异常血管网病(moyamoya病)，约占1％； ④其他，夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。 docin/sundae_meng 危险因素 包括吸烟、高血压、过量饮酒、既往有动脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。 吸烟者与不吸烟者相比其动脉瘤更大，且更常出现多发性动脉瘤。 docin/sundae_meng 小 脑 出 血 小脑蚓部出血，可致脑脊液循环障碍，导致急性脑积水，很快昏迷，脑疝死亡。 *出血量大－血肿压迫脑干，可致昏迷、四肢瘫，甚至枕大孔疝死亡。 *出血量小——症状轻、仅表现眩晕、头痛，可无阳性体征，恢复快，予后好。 docin/sundae_meng 脑 室 出 血 临床表现因出血量、脑室积血量及是否 阻塞脑脊液通路而异。 docin/sundae_meng 脑 室 出 血 出血量小——头痛、恶心呕吐、颈部抵抗，Kernig征阳性，伴或不伴有意识障碍，（应与蛛网膜下腔出血鉴别）予后好。 出血量大——脑室铸型，阻塞脑脊液循环，表现立即昏迷，四肢瘫，瞳孔先缩小，随后散大，高热，呼吸深大，去大脑强直，多数迅速死亡。 docin/sundae_meng 辅 助 检 查 1 头部CT ：可及早发现脑内相应部位高密度影，能明确出血部位、出血量、脑水肿程度、脑室系统情况，临床怀疑脑出血应立即行颅脑CT检查，对指导治疗、估计预后有重要价值。 docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng 辅 助 检 查 2 头颅MRI ：对脑出血敏感，可明确出血部位、范围，脑水肿及脑室情况。呈短T1、长T2信号。但耗时较长，不如CT简便、快捷。 3 脑血管照影（DSA、MRA、CTA）可显示血管走行移位，尚可发现脑动脉瘤、血管畸形。 docin/sundae_meng 辅 助 检 查 4 腰穿脑脊液检查 ：脑脊液压力增高，多呈均匀血性，但非血性脑脊液不能排除脑出血。有CT，一般工作为常规检查，无CT时，病情不十分危重，无明显颅内高压者可慎重进行腰穿。 5 血、尿常规、血糖、电解质检查 ：有助于鉴别诊断和了解患者全身状况。 docin/sundae_meng 诊 断 1有较长期高血压病史，活动中或情绪激动 时突然发病，根据血压明显增高，有头痛、 呕吐，不同程度意识障碍等全身症状，和偏 瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶神经体症， 通常可做出脑出血临床诊断。 2 CT见到脑出血病灶可以确诊。 docin/sundae_meng 鉴 别 诊 断 ①其他类型脑卒中；主要是病因的判断。 ②脑外伤后硬膜下出血； ③内科疾病中的中毒（包括药物中毒）、 低血糖、高血糖昏迷所致的意识障碍。 除这些疾病固有的病史、体征和实验室检 查结果外，头颅CT检查结果具有重要的鉴别 诊断价值 docin/sundae_meng 治 疗 *** 控制脑水肿、颅高压，防止脑疝是脑出血急性期治疗的关键。 docin/sundae_meng 急 性 期 治 疗 1 一般治疗: *原则上就地治疗，避免长途搬运，尽量让患者安静卧床。 *保持呼吸道通畅，维持营养和水、电解质平衡，加强护理。 *降低体温 可降低脑代谢率，减少耗氧量，保护脑细胞，减少脑水肿。多采用物理降温，如冰帽、冰毯等。药物冬眠降温必须十分慎重。 docin/sundae_meng 急 性 期 治 疗 2 脱水降颅压: *20％甘露醇125－250ml静脉滴注 1次/6－8h *速尿20－40mg 静脉推注，1次/6－8h，或与甘露醇交替使用。 *20％或25％人血清白蛋白50－100ml静脉滴注，1－2次/d，可提高胶体渗透压，脱水作用持续时间较长，又可避免低血压。 docin/sundae_meng 急 性 期 治 疗 注意事项： *根据病情轻重和临床变化，应随时调整脱水剂用量，一般需用1周左右，根据病情可适当缩短或延长。停用时应逐渐减量。 *注意水电解质平衡和肾功能情况。 docin/sundae_meng 急 性 期 治 疗 注意事项： *肾上腺糖皮质激素抗脑水肿，降低颅内压作用缓慢，不主张常规使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者应慎用或禁用