绿色食品标志使用申请书初次申请续展申请申请人盖章申.docVIP

附件5 绿色食品标志使用申请书 初次申请□ 续展申请■ 申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日 中国绿色食品发展中心 填 写 说 明 一、本申请书一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。 二、本申请书无签名、盖章无效。 三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 四、申请书可从 /sydw/lssp/下载，用A4纸打印。 五、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。 保 证 声 明 我单位已仔细阅读《绿色食品标志管理办法》有关内容，充分了解绿色食品相关标准和技术规范等有关规定，自愿向中国绿色食品发展中心申请使用绿色食品标志。现郑重声明如下： 保证《绿色食品标志使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，我单位愿承担法律责任。 保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。 保证严格按《绿色食品标志管理办法》、绿色食品相关标准和技术规范等有关规定组织生产、加工和销售。 保证开放所有生产环节，接受中国绿色食品发展中心组织实施的现场检查和年度检查。 凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。 法定代表人（签字）： 申请人(盖章) 年 月 日 表一 申请人基本情况 申请人（中文） 申请人（英文） 联系地址 邮 编 网址 营业执照注册号 首次获证时间 企业法定代表人 座机 手机 联 系 人 座机 手机 传真 Email 龙头企业 国家级□ 省（市）级□ 地市级□ 其他□ 年生产总值 （万元） 年利润 （万元） 申 请 人 简 介 内检员（签字）： 注：1.内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。 2.首次获证时间仅适用于续展申请。 表二 申请产品情况 产品名称 商标 产量（吨） 是否有包装 包装规格 备注 注： 1.续展产品名称、商标变化等情况需在备注栏说明。 2.若此表不够，可附页。 表三 原料供应情况 原料来源 原料供应情况 绿色食品 生产商 产品名称 使用量（吨） 全国绿色食品原料 标准化生产基地 基地名称 使用面积（万亩） 使用量（吨） 表四 申请产品统计表 产品名称 年产值(万元) 年销售额(万元） 年出口量 （吨） 年出口额(万美元) 绿色食品包装 印刷数量 注：表三、表四可根据需要增加行数。 加工产品调查表 申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日 中国绿色食品发展中心 填表说明 本表适用于按照绿色食品标准生产的植物、动物和微生物原料收获或外购入库后，进行的加工、包装、储藏和运输的全过程，包括食品和饲料。如米面及其制品、食用植物油、肉食加工品、乳制品、酒类、全价饲料和预混料等。 本表无盖章、签字无效。 本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。 本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 本表可从 /sydw/lssp/下载，用A4纸打印。 本表由中国绿色食品发展中心负责解释。 一 加工产品基本情况 产品名称 商标 年产量（吨） 包装规格 备注 二 加工厂环境基本情况 加工厂地址 加工厂是否远离工矿区和公路铁路干线？ 加工厂周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿企业、医院、垃圾处理场等？ 绿色食品生产区和生活区域是否具备有效的隔离措施？请具体描述。 注:相关标准见《绿色食品 产地环境质量》（NY/T391） 三 加工产品配料情况 产品名称 年产量（吨） 出成率（%） 主辅料使用情况表 名称 比例（%） 年用量（吨） 来源 添加剂使用情况 名称 比例(‰) 年用量(吨) 用途 来源 加工助剂使用情况 名称 有效成分 年用量(吨) 用途 来源 是否使用加工水？请说明其来源、年用量（吨）、作用，并说明是否使用净水设备。 主辅料是否有预处理过程？如是，请提供预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所。 注：1.相关标准见《绿色食品 食品添加剂使用准则》（NY/T392）和《绿色食品 畜禽饲料及饲料添加剂使用准则》（NY/T471）； 2.主辅料“比例（%）”应扣除加入的水后计算。