二甲、三甲创建中医科条款分解.docxVIP

PAGE 399 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4．11．2建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。 4．11．2．1 有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。 【Ｃ】 1．有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。 2．根据中医特色，开展培训与教育活动。 3．相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的中医科的工作制度、岗位职责； 2.医院制订的中医诊疗规范； 3.医院对医务人员进行培训的资料； 4.职能部门的检查资料。 5.医院制订的发展中医诊疗特色规划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室内定期自查、评估、分析、整改。 2．主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。 【现场核查】 核查科室的质量自查评估报告，是否对发现的问题及时整改。 2.核查职能部门检查记录，追踪检查所发现问题的整改情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 形成中医诊疗特色，质量持续改进有成效。特色诊疗方案在基层医院推广，在省内起表率作用。 【跟踪核实】医院提供案例说明： 中医科的中医诊疗特色，通过质量持续改进，取得一定成效。 2.医院将特色诊疗方案在基层医院推广，在省内起表率作用。 4．11．2．2 充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。 【Ｃ】 1．有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。 2．有体现中医特色的三级查房制度。 3.科室定期开展疑难病例讨论及教学查房活动。 【查阅资料】（时限为1个年度） 医院制订的中、西医科间临床会诊、转诊制度。 查看科室会诊讨论、教学查房记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。 2．通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。 【跟踪核实】 科室提供案例说明，中医科与其他科室科间会诊与科间协作的情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 发挥中医特色，参与多学科综合门诊诊疗工作。 【跟踪核实】医院提供案例说明医院发挥中医特色，鼓励、支持门诊诊疗工作中采用中医药诊疗方法，其比例呈不断上升趋势。 4．11．2．3 开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。 【Ｃ】 1．有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。 2．相关人员知晓本岗位的履职要求。 【查阅资料】（时限为1个年度） 医院制订的中医护理常规、操作规程。 相关人员的培训资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。 【现场核查】现场查看医院为患者提供的具有中医特色的康复和健康指导等服务项目。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 开展具有中医特色的优质护理服务。优质护理经验在基层医院推广，在省内起表率作用。 【跟踪核实】 从科室提供的优质护理的相关资料、工作手册、患者评议记录等资料，评价医院的中医护理特点是否在省内处于领先地位，并根据医院在基层推广优质护理的资料，评价医院中医护理在全省所起的带动作用。 4．11．3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中 药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。 4．11．3．1 根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。 【Ｃ】 1．根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。 2．有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。 3．落实药物不良反应监测报告制度。 4．因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。 5．相关人员知晓本岗位的履职要求。 【查阅资料】（时限为1个年度） 查看医院制订的中药质量管理制度，其中明确了中药各环节质量控制的具体措施。 医院开展中药药物不良反应监测的资料。 医院中药房与中药煎药房的平面图（如中药房和煎药房实行外包服务的，查看服务外包合同）。 【访谈调查】 询问中药房、中药煎药室工作人员（各1名），了解其对管理制度、本岗位职责的知晓度，知晓率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。 2．主管部门依据合同对外包服务实行监管。 【跟踪核实】 1.从职能部门提供的检查报告中，抽取1个事例作为案例，追踪其对存在问题整改措施，评价整改效果。 2.从职能部门对外包服务监管报告中，评价监管的效果，评价服务质量是否有保障。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。 【访谈调查】访谈2名医师、2名患者对中药供应情况与煎药质量、时限等方面的满意度测评，满意度≥95%。 4．11．4科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，