耳鼻咽喉头颈外科非住院手术麻醉.docVIP

PAGE PAGE 1 耳鼻咽喉头颈外科非住院手术麻醉 首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科 100730 李天佐 非住院手术在欧美发达国家经过数十年的发展，已形成了占手术总量60～70%的现状。这种治疗观念上的革新给麻醉学提出了更高的要求。现代麻醉学的迅速发展也促进了非住院手术的完善，并逐渐形成了配套的技术与管理模式。国内近年来对此领域越来越关注，在原有门诊局麻手术的基础上，更多住院手术病例转向通过非住院方式完成。目前，缓解住院难、住院贵的呼声也为非住院手术提供了发展机遇。但是如何结合中国国情，安全、有效、可行地开展非住院手术仍需较长的探索。其中，麻醉学科的介入和所发挥的作用至关重要。 我院在开展非住院手术方面积累了一些经验。其中，许多耳鼻咽喉科手术由于病人一般状况良好、术后无需复杂的换药和管理、术后疼痛较轻，特别适合非住院手术模式。近年来，我院此类手术非住院的比例有逐渐增多的趋势。现仅将我们在耳鼻咽喉科非住院手术麻醉的经验介绍如下。 一、手术种类 对于成人来说，支撑喉镜下激光切除声带息肉、小结、白斑手术因手术时间短、术后伤口疼痛较轻、无需特殊术后处理，最适合非住院模式。简单的鼻内镜手术在严格控制的情况下完全可以通过非住院完成。 儿童非住院全麻下手术的种类涉及小儿扁桃体、腺样体刮除术、鼓膜置管术 耳前瘘管切除术等。 二、术前准备 通过麻醉科门诊的方式，并建立合理的流程很容易完成术前准备。麻醉科门诊评估的重点是既往的病史和相关的体格检查。病人到麻醉科门诊后，首先需要填写专用的调查表。这类病人通常ASA在Ⅰ～Ⅱ级，调查表的结果能迅速使麻醉科医生判断出是否适合非住院手术，以及需要的进一步处理。对手术不超过1小时，既往没有肝、肾病史及家族史的患者，过多的实验室检查意义很小且造成时间和金钱的浪费。一般血、尿常规是必要的检查项目。40岁以上的患者根据病史可考虑行ECG检查。儿童则应有胸片检查。患者知情同意书的签署以及所有的相关事项的告知均应在麻醉科门诊完成。 成人术前禁食时间同择期住院手术。婴幼儿麻醉前4小时进食物和奶，2小时进清饮料和水。术前用药仅给抗胆碱药即可，且在入手术室后经静脉给予。 三、麻醉方法 1、支撑喉镜下声带肿物激光切除术 该手术多于支撑喉镜下完成，特点是刺激强、手术时间较短、术毕要求即刻清醒。这类手术麻醉最主要的问题是如何有效减轻固定支撑喉镜引起的剧烈血流动力学波动以及术毕能非常迅速地清醒，并预防和保护气道免受激光的损伤。 自从瑞芬太尼在国内临床应用后，此类手术全麻的可控性有了明显提高。瑞芬太尼有效抑制心血管反应，以及其快速清醒的特点，非常适合此类手术。其与异丙酚的配合使用更使患者获得良好的清醒质量，并可减少术后恶心呕吐并发症，使得此类手术几乎均可以非住院方式完成。 此类患者一般插管条件良好，可用快速诱导。诱导药物为咪唑安定2-3mg、瑞芬太尼2μg/kg、异丙酚1～1.5mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg。插入较细的气管导管（ID 6.0～6.5），导管插入深度要比常规深入1～2cm，避免套囊冲气后顶压声门，同时也防止固定支撑喉镜后导管移位。气管导管通常固定在左侧口角。喉部激光手术应选择不易燃气管导管，有条件者可用金属双套囊的抗激光导管。麻醉维持采用瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg?min，异丙酚5mg/kg?hr ，60%氧化亚氮。同时，持续静脉输注琥珀胆碱维持肌松，麻醉机行控制呼吸。此法可明显减少血压剧烈升高和心率增快，达到满足手术的需求。手术结束去除支撑喉镜时停止麻醉，平均清醒时间为6.17±2.1min，自主呼吸恢复时间5.5±2.2min，拔管时间6.6±2.46min。可以看出，自主呼吸恢复、清醒、拔管几乎同时先后完成。 麻醉中注意对气管导管的保护，妥善固定。做好导管一旦被激光穿破时的紧急处理准备。术毕送恢复室观察2小时左右即可达到离院标准。病人回家后，无需术后镇痛和特殊的伤口处理，仅口服抗生素即可。 2、全麻鼻内镜手术 简单的鼻内镜手术可以采取非住院方式实施。此类手术全麻的重点涉及以下几个方面。 1）严格筛选适合非住院的病人。除ASAⅠ～Ⅱ级外，一般选择初次手术且操作简单、手术时间在2小时内的病人。复杂的全组鼻窦开放加鼻中隔手术，以及多次手术的病人，不适合非住院手术。另外，此类手术后需鼻腔填塞，并可有轻微出血，因此，要求患者在家中具备基本的处理条件。 2）术中需要适当地控制性降压，以获得满意地术野，有利于手术操作和缩短手术时间。既往我们多采用硝普钠控制性降压，但发现其鼻粘膜血流并没有降低，且术野的清晰度也无明显改善。硝普钠降压的另一个问题就是反射性心率加快。近年来，我们在头高脚低位下，采用瑞芬太尼复合异丙酚麻醉，不仅获得满意的低血压水平和较好的术野效果，同时也控制了心率的增快。瑞芬