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G2苏州工业园区工伤保险待遇申请表 G2 工 伤 待 遇 申 请 人 填 写 工伤职工信息 姓名 性别 年龄 园区社保编号 身份证号码 鉴定等级 发生工伤时间 年 月 日 劳动能力鉴定日期 年 月 日 工伤认定时间 年 月 日 联系电话 单位信息 经办人姓名 联系电话 联系地址 我单位根据规定现申请工伤医疗报销，该款项划入： □单位账户 □个人市民卡账户（附单位盖章的书面申请） 附：医疗发票总额: 发票总张数: 张 劳动能力鉴定费: 发票总张数: 张 工伤职工签名: 单位盖章： 单位经办人签名： 年 月 日 住院情况（如无住院，则不需填写此栏） 序号 住院起止日期 天数 以上情况属实，符合工伤报销规定。业务人员确认签章： 发票总张数 医疗核减部分 床位费 材料费 治疗费 医疗总费用 检查费 药品费 其他 康复治疗 总费用 康复治疗 核减部分 医疗和康复治疗 最终核准总额 鉴定费 辅助器具安装费 伙食补助 交通食宿费 初审 复核 备注 说明：1、本表由单位在工伤职工治疗结束后填写，一式一份。 2、申请时需提供《工伤认定决定书》、《苏州市劳动鉴定结论通知书》、病历、出院记录、费用明细清单等材料复印件；工伤治疗费用发票、康复治疗费用发票、康复治疗评价通知单、辅助器具的安装配置费用发票、辅助器具的安装配置申请表等材料原件。 3、属于交通事故的，需提供明确赔偿责任的交通事故认定书或人民法院的判决书、调解书（附调解笔录）；若发票原件被法院或者保险公司留存，则提供发票复印件加盖留存单位的公章，同时提供理赔明细。