病房管理质量要素解读(4).pptVIP

异常事件上报 护士知晓异常事件报告流程 异常事件主动、及时上报 重大不良事件有根因分析 物品管理 物品洁污分区，放置合理 无菌物品与非无菌物品分柜放置 无菌物品标注开启及失效时间无过期 物品清洁，无过期 健康教育 健康宣教栏宣教资料齐全（每个专科疾病都要有相应资料） 有患者和家属健康教育需求评估，放病历存档 健康宣教内容与评估、计划相符合（包括疾病、药物、饮食、特殊仪器、疼痛、活动等） 健康宣教内容有记录 患者或家属知晓教育内容 护士能够提供书面或其它形式的指导材料 污物、医疗废弃物管理（一） 放置医疗废物间或柜上锁，有标识 医疗垃圾与生活垃圾标识清楚，不混放 医疗废物不超过放置容器的3/4 使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过3/4 医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮藏＜24小时 污物、医疗废弃物管理（二） 化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识 特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚 污物间整洁 血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内 被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢 污物桶加盖使用，不外溢 无菌操作 各项无菌操作符合要求 口罩种类选择正确 口罩佩戴方法正确 口罩一次性使用 抢救车管理 抢救车上锁或封条 抢救车内物品按医院规定清单放置 锁扣编码每日核查有记录 使用后或至少每月一次双人核查、记录、签名 仪器设备维护和使用 仪器设备清洁 仪器定位放置，专人负责，每天有运行检查及记录，处于完好备用状态。性能不良应有警示标识 除颤仪每日自检有记录 血糖仪每天检测有记录 知晓仪器设备清洁、消毒方法 护士能熟练使用本科室常用仪器设备 病房环境管理 病房安静无噪音 病室环境整洁（床头柜每日擦洗，物品放置整洁） 终未消毒规范（患者出院后消毒床单位，消毒时间符合机器要求） 办公区域环境整洁（包括桌面、抽屉等） 病房环境管理 配餐间\开水房环境整洁 输液室、治疗室环境整洁（包括台面、治疗车、治疗盘、柜内、抽屉等） 储藏室物品放置符合要求（离顶50cm，离地20cm，距墙5cm，） 氧气筒固定良好，“满、空”标识清楚 厕所清洁无异味，地面干燥无水迹 消防安全 安全出口标识无遮挡 消防通道通畅，无杂物堆放 防火门处于关闭状态 护士知晓氧气总阀位置及关闭责任人 护士知晓本部门报警器、灭火器位置 护士知晓火灾发生时处理流程（RACE） 护士能正确使用灭火器 科室有火灾应急预案并每年演练1次，有记录 应急管理 护士知晓停氧、停电、停水、仪器故障等处理流程并演练记录 有害化学物质管理 护士知晓科内备用的有害化学物质种类 易燃易爆物品贮存防爆箱内，标识清楚并上锁 有害化学物品单独存放，标识清楚并上锁 护士知晓有害化学物品溢出处理流程 科内备有有害化学物品溢出包 使用有害化学物品按要求做好个人防护 护士档案管理 护士专业档案集中管理，项目齐全 有工作开始时间、初始学历等基本信息 工作经历连续完整 护士执照、证书符合岗位要求 护士档案管理 护士有CPR培训合格证书（至少每二年一次培训考核记录） 护士岗位职责（说明书）描述并与实际工作相符 新入岗或新护士单独上岗前有考核记录 绩效考核符合要求（建议每季度1次，根据医院实际） 继续教育管理 实行岗位胜任力培训 有培训计划及实施记录 每月有疾病查房及教案 继续教育学分达到相应层级要求 工作安排管理 根据病人护理需求合理、弹性排班 排班能尊重护士意愿 护士长工作有计划、有落实、有记录 员工素质 仪容仪表符合要求 佩带工作牌上岗 接电话用语符合规范 遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗 语言温和，礼貌待人 清晰、明确，前途风景一定很美 谢谢聆听! 病房管理质量要素解读 目的 厘清各类评审标准中对病房的管理具体要求 将各章节中原则性的要求以相对具体的质量要素来呈现 归纳不同章节中相同的内容 便于实际操作和理解 质量要素来源 卫计委《三级综合医院评审标准》实施细则 浙江省卫计委等级医院评审标准 目录 患者安全国际目标 患者的评估 患者的服务 患者和家属的教育 患者和家属的权利 药物管理 质量改进与安全 感染的预防和控制 设施管理与安全 员工资格与教育 其他管理 患者安全目标（一）：正确确认患者身份 所有患者佩戴腕带（重点部门条码管理） 有条件的医院全部实行条码管理 使用两种方式识别患者身份 姓名加住院号（推荐） 姓名加生日 姓名加床号（不推荐） 禁止单用床号 特殊感染