借助航空业风险管控理论推进医疗安全管理.pptxVIP

借助航空业风险管控理论推进医疗安全管理;黑天鹅 瑞士奶酪;《防控预案》可以延迟、减少“黑天鹅事件”的发生。 《应急预案》可以减少“黑天鹅事件”带来的损失。;瑞士奶酪模型;瑞士奶酪模型;瑞士蜂窝奶酪模型;瑞士蜂窝奶酪模型;改变孔洞的大小、位置、形状，最好是移除掉，都可避免不良事件的发生。;瑞士奶酪模型;瑞士奶酪模型;瑞士奶酪模型;瑞士奶酪模型;瑞士奶酪模型;瑞士奶酪模型;给质量、安全管理及风险管控带来的启示：系统性事故均源于两个原因，一个是主动失效（人为过失），另一个是潜伏状况。;人为过失的预防与控制;1、减少差错策略旨在直接介入差错根源，可以是：通过提高人员的综合素质，确保其对工作具有高水平的胜任能力。;2、捕获差错是指差错已经发生，但试图在及至病人之前发现并终止差错。 如各种查对制度的落实等。;3、包容差错???指系统有能力接受差错，确保不会产生灾难性后果。 包容差错通过设计与人性相匹配的系统，采用容错设计对差错进行控制。 包括制度、流程、操作规范等。;主动失效是人所做的不安全行为。 潜伏状况是系统内的不可见“病原体”，产生于职能部门的制度、规范、流程设计，或产生于高层管理人员的决策。;“潜伏状况”管控;潜伏状况在负面事件发生之前是能够被发现和补救的。 理解了这一点就容易做出积极的管理，而不是消极的反应了。;主动失效（人之不安全行为）就像是蚊子，它们被赶走后还会来。 最佳的补